«ВНЕДРЕНИЕ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ УСКОРИЛОСЬ МНОГОКРАТНО»
В начале 90-х кардиолога Вадима Птушкина пригласили на работу в Онкоцентр им. Н.Н. Блохина, в создаваемое отделение трансплантации костного мозга. Тогда молодой врач вряд ли мог предположить, что этот шаг станет для него судьбоносным и он не просто поменяет специализацию, а станет одним из ведущих онкогематологов.
О том, как развивается онкогематологическая служба и какими современными средствами терапии для пациентов со злокачественными заболеваниями кроветворной и лимфоидной систем располагают клиницисты – в интервью с главным гематологом Москвы, заместителем главного врача столичной ГКБ им. С.П. Боткина, доктором медицинских наук, профессором кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Вадимом Птушкиным.
– Вы много лет заведовали отделением трансплантации костного мозга в РОНЦ. Как получилось, что вы оказались в Боткинской больнице, а потом возглавили гематологическую службу Москвы?
– Отчасти случайно. Академик А.Г. Румянцев пригласил меня из РОНЦ перейти работать в Центр имени Димы Рогачева, где создавался отдел лечения подростков и молодых взрослых: нужен был специалист, совмещающий компетенции онколога и гематолога. Сначала, около четырех лет, мы работали на базе Боткинской больницы, где происходило внедрение интенсивных детских программ химиотерапии в реальную клиническую практику. Нам удалось достичь определенных успехов, а наша работа была отмечена премией правительства Москвы. Потом, когда на Ленинском проспекте открылся новый стационар НМИЦ ДГОИ, мы переехали туда и проработали еще несколько лет. К этому времени ГКБ им. С.П. Боткина возглавил Алексей Васильевич Шабунин, который увлеченно занялся модернизацией стационарной медицинской помощи, и мы вместе с несколькими коллегами включились в этот процесс, рассчитывая создать полноценный гематологический комплекс – от амбулаторной помощи до трансплантации костного мозга и генетической лаборатории. В первый период основное внимание было уделено стационарзаместительным технологиям. За четыре года число пациентов, получающих химиотерапию амбулаторно, выросло с нескольких сотен до 3,5 тысячи человек в год. То есть благодаря этой практике мы вдвое – с 4 до 8 тысяч человек – увеличили число пациентов, получающих полноценный курс химиотерапии в Боткинской больнице. Востребованность этого вида лечения возрастает, и мы уже начинаем задумываться о расширении.
– Как сейчас организована столичная гематологическая служба?
– В нашем активе – окружные гематологи, многие из которых имеют свои дневные стационары, и пять круглосуточных стационаров. Во многих стационарах в свою очередь широко практикуется амбулаторное лечение. Это довольно стройная система, и проблема иногда может возникнуть только в связи с нехваткой мощностей. За последние 10–15 лет мы достигли довольно серьезных успехов – наши пациенты живут значительно дольше. Пятнадцать лет назад на учете было 7,5 тысячи гематологических больных, а сейчас почти 24 тысячи. Многие из них получают лечение непрерывно и требуют постоянного внимания гематолога.
– Как ведется учет онкогематологических пациентов?
– Есть канцер-регистр – очень важный для онкогематологии инструмент. Есть регистр программы 12 высокозатратных нозологий (12 ВЗН) – единственный официальный регистр в РФ. Но нам этого мало, и мы занимаемся созданием специализированных регистров, имеющих расширенный функционал, который позволит подробно анализировать получаемый пациентом вариант лечения, его результативность, побочные эффекты.
– Какие из московских медучреждений наиболее прогрессивны? Где сформирована хорошая команда онкогематологов?
– Формирование эффективной команды специалистов находится в зоне повышенного внимания многих главных врачей. Мы в свою очередь занимаемся образовательными программами, пытаемся привить специалистам современную идеологию. Число гематологических пациентов возрастает, сложность их обследования и количество лекарственных препаратов увеличиваются, соответственно, растут ответственность и нагрузка на специалистов. Мы проводим ежемесячные семинары, на которых не только даем теоретическую информацию о самых современных и адекватных методах лечения, но и делимся практическим опытом применения новых препаратов, что вызывает интерес не только наших врачей, но и специалистов в регионах. Москва является одним из передовых центров – и речь именно о муниципальной гематологии – с точки зрения использования современной таргетной терапии. Наш опыт помогает врачам преодолеть период знакомства с новыми препаратами, которые появляются каждый год, с минимальными сложностями.
Гематология находится под определенным прессом: внедрение препаратов в клиническую практику за последние 15 лет ускорилось многократно. Если раньше новый препарат регистрировался для определенной нозологии раз в 15–20 лет, то сейчас каждый год мы регистрируем до трех новых лекарственных препаратов – и для множественный миеломы, и для хронического лимфолейкоза, и для агрессивных лимфом. А у нас, столичной гематологической службы, есть возможность применять эти препараты почти сразу после регистрации. И мы можем транслировать наш передовой опыт коллегам по всей стране.
– Какие реальные преимущества дают таргетные препараты в терапии гематологических онкозаболеваний?
– Простой пример. В лечении хронического миелолейкоза еще 15 лет назад мы применяли классические цитостатики, химиопрепараты, которые лишь на один – три года сдерживали развитие этого быстропрогрессирующего заболевания. На втором этапе мы стали использовать интерфероны, продлевающие жизнь пациентов на один-два года в сравнении с историческим опытом, но в 70% случаев приводящие к довольно тяжелой токсичности. Десять лет назад появился первый таргетный препарат для лечения ХМЛ – иматиниб, блокирующий фермент тирозинкиназу – продукт слитного гена, образующегося при транслокации хромосом и собственно вызывающий само заболевание. Как только ученые разработали малую молекулу, которая встраивалась в эту тирозинкиназу и делала ее неактивной, мы увидели чудо. Пациенты, которые ежедневно амбулаторно получали одну таблетку иматиниба, выходили в полную, нередко молекулярную, ремиссию. В течение пяти лет 70% этих пациентов жили без признаков заболевания, и через 10 лет их число почти не снизилось. В то же время до этого открытия пациенты с хроническим миелолейкозом занимали 40% мест в гематологических стационарах, и через два-три года лечения, когда периоды ремиссии сокращались, им необходимо было постоянно получать химиотерапию, что приводило к развитию большого количества жизнеопасных осложнений. Сегодня эти больные в стационаре редки, в основном они лечатся амбулаторно. Причем длительное сохранение молекулярной ремиссии позволяет в половине случаев полностью отменить терапию и рассматривать ситуацию как возможное излечение.
Да, мы не можем похвастаться таким успехом во всех группах гематоонкологических заболеваний, но шаг за шагом двигаемся вперед. Для В-клеточных лимфом на протяжении 30 лет мы наблюдали стагнацию, кривая общей выживаемости не менялась. Мы интенсифицировали схемы химиотерапии, добавляли к основным схемам дополнительные цитостатики, но безуспешно. В 1994 году появилось первое моноклональное антитело против антигена, представленного на опухолевых клетках лимфомы, – ритуксимаб. Его добавление к стандартным схемам без дополнительной токсичности увеличило долю пациентов, которых можно полностью излечить от агрессивной лимфомы, с 50% до 65%. Это дополнительно спасенные 15 человек из ста заболевших или 150 из тысячи.
К сожалению, затраты, связанные с разработкой таких лекарственных препаратов и проведением клинических исследований, более чем велики. Дороговизна инновационной терапии – общемировой вызов. Новых препаратов много, и часто лекарства принимаются в клиническую практику до того, как мы получаем долговременные данные наблюдений по показателям выживаемости. Как определиться – эти препараты жизненно необходимы или они улучшают качество жизни пациентов, но не продлевают саму жизнь?
Ответить на этот вопрос, учитывая высокую стоимость препарата, очень непросто. Например, есть два варианта терапии, препараты дают фактически одинаковый эффект, но один дороже другого в тысячу раз, имея в качестве преимущества несколько меньшую токсичность. Мы должны взять на себя ответственность не давать дорогое лекарство, учитывая, что не получаем от его использования клинического результата. С другой стороны, повышенная токсичность вызывает вопросы, иногда бывает сложно объяснить пациенту, что дорогое лекарственное лечение не даст никакого ощутимого эффекта, что это бессмысленная трата средств, которые могли быть направлены на препараты, дающие большую отдачу. Это проблема, потому что люди настроены на современное лечение и думают, что использование старых методов – это экономия на их здоровье, что не всегда справедливо.
– Как обеспечить пациентов необходимыми препаратами в условиях ограниченного бюджета?
– Нигде в мире нет абсолютной доступности всех лекарственных препаратов, зарегистрированных для лечения онкологических заболеваний. Каждый раз этот вопрос решается особым порядком, с помощью разных алгоритмов. Развивающиеся страны стараются получить максимальное подтверждение реального позитивного влияния препарата на продолжительность жизни. Но чтобы получить доказательства улучшения общей выживаемости, иногда следует подождать пять и более лет. Должны ли мы пять лет не применять этот препарат, а спустя пять лет, получив положительный результат, задуматься о том, что сотни пациентов, которым он мог продлить жизнь, его не получили? Это трудный вопрос. Мы стараемся подходить к этому вопросу с учетом интересов пациентов – применять новый препарат на ранних этапах, если старые методы явно уступают в непосредственной противоопухолевой эффективности. С другой стороны, есть математические модели, которые позволяют проводить фармакоэкономическую оценку стоимости одного года жизни с хорошим качеством при разных вариантах терапии. Это дает возможность ограничить применение препаратов, которые бы при широком использовании негативно повлияли на экономическое развитие конкретной страны и снизили бы качество жизни других членов общества. Это еще один сложный вопрос. В каких-то странах сам факт допуска лекарственного препарата для клинического применения является основанием для его использования за счет страховых компаний. В других странах препарат в течение года применяется с ограничениями, а затем полученные данные анализируются, с решением вопроса о полном возмещении его стоимости в дальнейшем. В РФ нет жестких ограничений с точки зрения стоимости лекарственных препаратов и доказательства их влияния на среднюю продолжительность жизни, наше законодательство в этом смысле достаточно либерально.
– Препараты для лечения гематологических заболеваний не попали в онкопрограмму нацпроекта «Здравоохранение»?
– Пока нет, но в следующем году мы ожидаем такое включение, к этому есть все предпосылки. Справедливости ради надо сказать, что у гематологов есть программа «12 ВЗН», начатая более десяти лет назад и позволившая онкогематологии очень серьезно продвинуться. В нее, например, сразу был включен иматиниб – упомянутый выше препарат для лечения хронического миелолейкоза, что позволило перевести таких пациентов (а это большая группа – до 20% от всех больных с онкогематологическими диагнозами) в разряд амбулаторных. Больные с данным заболеванием живут полноценной жизнью, успешно работают. Также в эту программу был включен ритуксимаб и некоторые другие препараты, а в июле нынешнего года – даратумумаб, еще один препарат, относящийся к группе моноклональных антител для лечения множественной миеломы, который позволяет рассчитывать на существенное улучшение прогноза лечения самых тяжелых пациентов.
– Как врачам продолжать работать, учитывая возрастающее число пациентов, стрессы из-за ухода больных, которым не удалось помочь, увеличивающегося объема информации и появления новых препаратов?
– Я склонен думать, что профессиональное выгорание врачей – проблема, связанная с тем, что наша медицина сегодня находится на этапе трансформации. Движение в сторону улучшений – это всегда ускорение, стресс, в котором находятся многие врачи. На это накладывается переход на новые методы учета – электронную историю болезни, электронные анализы, электронную выписку рецепта. Для людей, пришедших в профессию 20–30 лет назад, это может быть непросто.
И проблема эта не только наша. В США переход на цифровые методики, меняющие режим общения между врачом и пациентом, влияют на авторитет врача – пациент может получить онлайн второе, третье мнение, свободно почерпнуть информацию (не всегда корректную) в сети. А это вкупе с интенсификацией работы на фоне высокой ответственности за результат иногда вызывает у медиков ответную реакцию. Многие из них находятся в состоянии напряжения и растерянности – это сложная ситуация, которая приводит к хроническому стрессу или выгоранию, и уже к 2022 году это состояние будет рассматриваться как профессиональное заболевание с включением в МКБ. А если выгорание – это заболевание, то его игнорирование может привести к негативным последствиям. Здесь нужна помощь, врач нуждается в заботе – в психологической и профессиональной поддержке. Как это можно реализовать – вопрос дискуссионный. Мне представляется чрезвычайно важным изменить распределение функциональных обязанностей в тандеме «врач – медицинская сестра». Нужно повысить статус медицинской сестры, что делается во многих странах. Целый набор функций врача уступается медсестре – например, сопроводительная и противорвотная терапия, ведение медицинской документации. Время, которое высвобождается у врача, позволяет ему работать над более важными вопросами, что в какой-то степени может служить фактором снижения стресса. Улучшение условий курации пациента на всех этапах лечения – большее количество добрых рук, ухаживающих за больным, – позволит врачу сосредоточиться на своей основной профессиональной деятельности, которая с каждым днем усложняется. К нам поступает огромное количество лекарственных препаратов, многие из которых могут иметь неизвестные недостатки, и мы должны накопить опыт использования этих средств, прореагировать на каждую деталь. Например, ответить на вопрос, связана ли реакция на препарат с неправильным использованием, поскольку наши пациенты не всегда следуют врачебным рекомендациям.
– Насколько часто онкогематологи сталкиваются с отказом от лечения?
– Увы, это не единичные случаи. У одних пациентов мысль об онкологическом заболевании вытесняет разум и подталкивает к иррациональной модели поведения. У других отказ от лечения рождается на фоне накопления усталости от терапии, особенно ко второму и третьему году постоянного лечения. До 30% пациентов просто перестают принимать лекарства, они думают, что у них все хорошо, если они себя хорошо чувствуют. У меня были молодые пациенты с острым лимфобластным лейкозом, получающие лечение, в соответствии с протоколом, продолжительное время. Первая интенсивная часть терапии длится полгода, затем еще год – снижение интенсивности, переход на амбулаторное лечение, но человек иногда бывает к этому не готов. Несмотря на предупреждение о том, что перерыв в лечении приведет к возврату лейкоза с вероятностью 99% и все закончится трагически, нередко мы слышим: «Все понимаю, хочу отдохнуть, верю, в чудо и отправляюсь к целителю». Через месяц эти пациенты возвращаются в куда более тяжелом состоянии, и врач сталкивается с тем, что должен начинать все заново, но в гораздо худших условиях, с гарантированно худшим результатом, очень часто летальным исходом.
Да, существуют тренинги, психологические приемы, которые позволяют врачу на такие и подобные ситуации реагировать менее остро, но полностью стресс не уходит. Одним из эффективных вариантов его преодоления является осознание того, что многие пациенты, которым невозможно было помочь вчера, сегодня выходят в ремиссию, излечиваются. И это дает врачу живительную силу, позволяющую понять: сложности, которые он преодолевает каждый день, это путь к здоровью и счастью пациентов.
Источник: VADEMECUM