Коллегия Счетной палаты Российской Федерации под председательством Татьяны Голиковой рассмотрела отчеты по проверке исполнения соглашений между Минздравом и высшими органами исполнительной власти регионов России по достижению целевых показателей оптимизации сети государственных и муниципальных медицинских организаций. В ходе проверок осуществлены выезды в ряд регионов - Ярославская область, Вологодская область, Астраханская область, Ростовская область, Республика Башкортостан, Самарская область, Пензенская область, Челябинская область, Забайкальский край. Проверяемый период: 2013-2014 гг. Проверка носила плановый характер.

Контрольным мероприятием установлено, что Правительством Российской Федерации вся нормативная правовая база в части утверждения планов мероприятий, касающихся изменений в соответствующих сферах, так называемых «дорожных карт», принята. Все регионы в свою очередь утвердили региональные «дорожные карты».

Федеральные Министерства в целях реализации «дорожных карт» в 2014 г. разработали перечни целевых показателей (нормативов) оптимизации государственных и муниципальных организаций и заключили с регионами соглашения.

В целом по итогам 2014 г. заработная плата работников бюджетной сферы в абсолютных значениях выросла. Согласно данным Росстата уровень средней заработной платы врачей в 2014 г. по сравнению с 2013 г. вырос на 4,0 тыс. рублей, среднего медицинского (фармацевтического) персонала – на 2,2 тыс. рублей, младшего медицинского персонала – на 1,8 тыс. рублей, педагогических работников дошкольных образовательных учреждений – на 2,2 тыс. рублей, педагогических работников общего образования – на 2,5 тыс. рублей, преподавателей высшего профессионального образования – на 6,8 тыс. рублей, социальных работников – на 3,5 тыс. рублей, работников учреждений культуры – на 2,8 тыс. рублей.

В то же время проверки показали, что какие-либо рекомендации, в части порядка проведения оптимизации министерствами не разрабатывались. Предварительное территориальное планирование в каждой сфере, анализ сети государственных и муниципальных организаций и их деятельности не проводились.

Количественные изменения в численности образовательных, медицинских организаций, учреждений культуры, организаций социального обслуживания и отдельных категорий работников проводились без учета социальных нормативов и норм, утвержденных Правительством. Изменения в социальные нормативы и нормы в отдельных сферах не вносились с 1996 г. В результате регионы проводили оптимизационные мероприятия без методического сопровождения со стороны федеральных органов исполнительной власти.

Несмотря на то, что «оптимизация» предполагает действия, при которых достигается наилучшее состояние системы в целом, комплекс проведенных мероприятий в основном ограничен только мерами по сокращению объектов, их реорганизации или сокращению численности работников, что в итоге привело к снижению доступности услуг и ухудшению результатов деятельности государственных и муниципальных организаций, в первую очередь проявляющихся ухудшением качества образования, ростом на 3,7% числа умерших в стационарах, увеличением на 2,6% внутрибольничной летальности больных, ухудшением качества жизни населения.

Анализ эффективности предоставляемых населению услуг по всем проверенным сферам показал, что проведение оптимизационных мероприятий не сопровождается в полной мере приближением государственных и муниципальных организаций к месту жительства граждан.

Продолжение мероприятий по сокращению числа государственных и муниципальных организаций может производится только при формировании соответствующих методологических подходов, при этом нельзя допустить снижение качества услуг.

По итогам 2014 г. отмечено сокращение числа педагогических, медицинских, социальных, научных работников и работников учреждений культуры с 6,18 млн. до 5,95 млн. человек на фоне роста на 152,7 тыс. потребителей услуг, что сопряжено с рисками снижения качества предоставляемых услуг и избыточной интенсивностью труда соответствующих категорий работников.

Предложенный в соглашениях перечень показателей в основном ориентирован на достижение результата ежегодного высвобождения в рамках оптимизации объема средств и не содержит показателей по повышению качества и доступности услуг в сфере образования, культуры, здравоохранения и социальной защиты, что не позволяет Правительству России оценить эффективность проводимой оптимизации в целом.

При этом попытка сосредоточить качественные показатели в составе госпрограмм пока ни к чему не привела, так как мероприятия госпрограмм не отражают истинную ситуацию с бюджетом, а их корректировка должна быть осуществлена к 1 октября 2015 года.

Всего по итогам 2014 г. за счет проведения оптимизационных мероприятий было высвобождено 25,7 млрд. рублей, из которых 22,9 млрд. рублей направлены на заработную плату работников. Однако указанный объем средств, который высвободился в ходе оптимизации, не оказывает существенного влияния на финансовое обеспечение организаций и заработную плату указанных категорий работников. В целом полученные в 2014 г. средства составили менее 1% фонда оплаты труда данных работников (свыше 3,8 трлн. рублей).

Ниже приведены итоги проверок по каждой сфере.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

С докладом по данной теме на Коллегии выступил аудитор Счетной палаты Александр Филипенко.

Проверка показала, что основные цели оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения не достигнуты – ожидаемого роста эффективности и доступности медицинской помощи не произошло.

Как сообщил на Коллегии аудитор, из 4 показателей, предусмотренных Соглашениями, 100% достижение всех плановых значений было обеспечено только 5 регионами (Кировская область, Ямало-Ненецкий автономный округ, Челябинская область, Республика Саха (Якутия) и Хабаровский край). При этом разработанные Минздравом показатели не позволяют оценить динамику изменений в здравоохранении в целом. В частности, отсутствуют показатели по повышению качества и доступности медицинской помощи. Кроме того, планируемые значения показателей в соглашениях не соответствуют показателям «дорожных карт» и фактическим данным за 2013 г. «В этих условиях, - заявил на Коллегии Александр Филипенко, - и мероприятия по оптимизации и сами Соглашения нуждаются в корректировке, а их реализация в действенном контроле».

Нормативно-правовое регулирование

Проверка показала, что планирование мероприятий по оптимизации проводилась каждым регионом самостоятельно при отсутствии единой методологии и общих подходов к оценке неэффективно работающих медицинских организаций, расчета потребности в объемах медицинской помощи по профилям и необходимых ресурсов. «Нормативная база по реализации Соглашений ограничена только региональными планами мероприятий («дорожными картами»),направленными на повышение эффективности здравоохранения, - сообщил Александр Филипенко. - Иные нормативные документы регионами и Минздравом России не принимались. Требования к размещению медорганизаций Минздравом не утверждены, схемы терпланирования регионами не приняты».

По словам аудитора, основа для планирования деятельности медорганизаций и финансирования медпомощи - территориальные программы госгарантий. В то же время анализ территориальных программ, утвержденных на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг., показал несбалансированность их финансового обеспечения, в том числе по видам медицинской помощи, что не соответствует положениям статьи 81 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». По сравнению с 2014 г. установлен рост дефицита средств территориальных программ за счет консолидированного бюджета региона. В 2014 г. дефицит был выявлен в 59 регионах в размере 102 млрд. рублей, а в 2015 г. - в 62 регионах в размере 127 млрд. рублей, в том числе по 5 регионам, не являющимися дотационными. Также на 2015 г. 9 регионов утвердили свои территориальные программы с дефицитом средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в общем объеме 4,93 млрд. рублей из-за неисполнения обязательств регионов по финансированию медпомощи, оказываемой сверх базовой программы ОМС.

Основными причинами дефицита территориальных программ остаются установление нормативов объема медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, и нормативов ее финансовых затрат ниже средних федеральных нормативов. Так, проверка показала, что нормативы финансовых затрат, установленные в Пензенской области и Забайкальском крае, от 2-х до 4-х раз ниже средних федеральных нормативов. Например, в Пензенской области норматив затрат на одно посещение с профилактической и иными целями на 1 жителя в год ниже среднего федерального норматива на 75,8%, в Забайкальском крае - на 48,2%, норматив затрат на 1 случай госпитализации – на 68,2% и 41,2%, соответственно.

Проверкой также установлено, что в регионах (в нарушение подпункта «ж» пункта 5 статьи 10 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании») в перечень застрахованных включаются военнослужащие и лица, приравненные к ним. В Пензенской области это привело к завышению нагрузки на областной бюджет на 21 млн. рублей и завышению размера субвенции для Пензенской области на 28 млн. рублей. При этом ФОМС эту ситуацию не контролирует. Нормативная правовая база для выверки застрахованных лиц отсутствует.

Кроме того, 58 регионов в нарушение закона об ОМС (часть 11 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ) почти на 9 млрд. рублей превысили стоимость терпрограмм ОМС над утвержденными расходами на ОМС в бюджетах территориальных фондов.«Такие же нарушения мы выявляли и в 2014 году. Но до сих пор Минздрав не изменил методологию разработки терпрограмм и продолжает рекомендовать регионам включать в стоимость программ ОМС расходы на административно-управленческий персонал терфондов. По данному факту мы предлагаем вынести Минздраву предписание», - отметил Александр Филипенко.

Сокращение медицинских организаций

По информации, представленной всеми регионами, под мероприятия по оптимизации подпадают 952 медицинских организации, из них 472 - в 2015 г. (49,6%). Из 952 медицинских организаций за 2014-2018 гг. предполагается ликвидировать 41 медицинскую организацию, реорганизовать в качестве филиалов 911 медицинских организаций. В 2014 г. в мероприятиях по оптимизации участвовало 359 медицинских организаций, из них было ликвидировано 26. 330 потеряли свою самостоятельность. До конца 2018 г. планируется закрыть еще 15 медорганизаций и реорганизовать 581. В основном это больницы и поликлиники. В результате к концу 2018 г. по сравнению с 1 января 2014 г. численность больничных организаций сократится на 11,2%, амбулаторно-поликлинических организаций – на 7,2%.

Кроме того, до 2018 г. регионы планируют сократить фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), заместив их частично офисами врачей общей практики. 

Организация медицинской помощи населению

В ходе проверки были выявлены факты ограничения доступности медицинской помощи населению, в том числе первичной медико-санитарной помощи сельским жителям.

Согласно результатам проверки, в России 17 с половиной тыс. населенных пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше 20 км от ближайшей медорганизации, где есть врач. Причем 35% населенных пунктов не охвачены общественным транспортом. «879 малых населенных пунктов не прикреплены ни к одному ФАПу или офису врачей общей практики. При этом данный дефицит не компенсируется выездными методаи. Ряд регионов с низкой плотностью населения (Омская область, Камчатский, Приморский края) вообще не имеют мобильных медбригад», - отметил докладчик.

В качестве примера ограничения доступности медпомощи, аудитор привел результаты проверки по Забайкальскому краю, где возможность вызова врача и скорой медицинской помощи крайне ограничена в связи с отсутствием по ряду населенных пунктов прямого транспортного сообщения. «Так, чтобы доехать до села Молодовскоескорой требуется более 2-х часов», - рассказал Александр Филипенко.

Он также сообщил, что сроки ожидания оказания медицинской помощи по целому ряду регионов превышают необходимые в 2 и более раз. Например, в Пензенской области выявлено превышение предельных сроков ожидания при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме более чем на 20 дней приема врачей: кардиологов, неврологов, офтальмологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, ревматологов и онкологов. По ряду медицинских организаций ожидание по записи на ультразвуковое исследование превышает 1,5 месяца.

Проверка также показала, что в ходе оптимизации регионы активно сокращают коечный фонд, закрывая в сельских больницах специализированные отделения и переводя эти виды помощи на уровень межрайонных и областных больниц. Всего на конец 2014 г. по медицинским организациям государственной и муниципальной систем здравоохранения регионов сокращено 33 757 коек. При этом сокращение коек районных больниц проводилось большими темпами, чем областных. В результате коечный фонд оказался несбалансированным и не соответствующим потребностям населения.

«Ожидаемой эффективности такая оптимизация не дала. Напротив, она привела к уменьшению числа пролеченных сельских жителей на 32 тыс. человек в то время, когда по городским жителям был установлен рост на 400 тыс. человек», - констатировал Александр Филипенко. Более того, в связи с ограничениями транспортной доступности в ряде регионов, например, в Пензенской области были установлены случаи вынужденной госпитализации в обычное терапевтическое отделение больных с тяжелыми заболеваниями, требующими интенсивного лечения (например, инсульт), что в свою очередь привело к росту внутрибольничной летальности.

Согласно результатам проверки, рост внутрибольничной летальности был отмечен в 61 регионе. При этом в 49 регионах рост числа умерших происходит на фоне снижения числа госпитализированных больных. В основном увеличение внутрибольничной летальности отмечено в дотационных регионах, где был выявлен дефицит территориальных программ.

По данным федерального статистического наблюдения, в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения в 2014 г. умерло на 17,9 тыс. больных больше, чем в 2013 г. Внутрибольничная летальность увеличилась на 2,6%.Кроме того, по ряду регионов, в том числе в которых зарегистрирован рост внутрибольничной летальности, в 2014 г. отмечен рост числа умерших на дому, что свидетельствует о нарушении принципов маршрутизации пациентов.

Так, рост числа пациентов, умерших на дому, в 2014 г. по сравнению с аналогичным показателем за 2013 г. по данным формы федерального статистического наблюдения №30 составил: в Липецкой области - на 1 965 человек, Московской области – на 1 519, Орловской области – на 580, Архангельской области (без автономного округа) – на 544, Республике Дагестан – на 518, Кабардино-Балкарской Республике – на 1 120, Республике Северная Осетия – Алания – на 2 157, Чеченской Республике – на 1 862, Республике Татарстан – на 1 425, Тюменской области (без автономного округа) – на 17, Республике Хакасия – на 608, Забайкальском крае – на 197, Омской области – на 235.

В 2014 г. по сравнению с 2013 г. значительно увеличилось число безрезультатных вызовов скорой медицинской помощи, когда помощь не была оказана – с 2,1 млн. до 2,25 млн. вызовов, и числа отказов в вызове скорой – с 1,16 млн. до 1,43 млн. вызовов.

Самое главное, что проведенная оптимизация не привела к запланированным результатам по снижению смертности. Вместо предполагаемых 12,8 на 1000 населения по итогам 2014 г. смертность населения, по данным Росстата, составила 13,1 на 1000 населения. Если сравнивать показатели января-февраля 2015 г. с аналогичном периодом 2014 г., то рост смертности населения составил 2,2%.

По итогам контрольного мероприятия в очередной раз был отмечен рост в 2014 г. объема платных медицинских услуг - на 24,2% по сравнению с 2013 г. «В условиях снижения доступности медпомощи для населения рост платных медуслуг может свидетельствовать о замещении бесплатной медицинской помощи платной», - подчеркнул аудитор. Население по-прежнему остается плохо информированным о том, какие медицинские услуги должны предоставляться бесплатно, а какие за плату.

Сокращение медперсонала

Проверка показала, что в ходе оптимизации регионы проводят активное сокращение численности медработников. «В ходе оптимизации сети мы отмечаем продолжающееся сокращение медработников. По данным Росстата, их число снизилось за год на 90 тыс. человек при сохранении высокого уровня совместительства – около 140%» - отметил Александр Филипенко. 

С другой стороны, в ходе проверок властями регионов определена и представлена общая потребность во врачах и среднем медицинском персонале в количестве 55 тыс. и 88 тыс. человек, соответственно. «Таким образом, реализуемые мероприятия по сокращению численности медицинских работников не соответствуют фактической ситуации в регионах и сложившейся потребности. Требуется анализ проводимых кадровых мер, и по итогам возможная их корректировка», - констатировал аудитор.

Оплата труда

Одна из целей оптимизации - рост зарплаты медработников. По данным Минздрава России и органов исполнительной власти регионов, в 2014 г. для повышения заработной платы медицинских работников было дополнительно направлено 3,28 млрд. рублей, полученных от реорганизации неэффективных медицинских организаций (0,5% от общего фонда оплаты труда медицинских работников). Всего в ходе оптимизации (2014-2018 гг.) планируется высвободить более 150 млрд. рублей.Однако это составляет менее 1% ежегодного объема средств территориальных программ

Как было отмечено на Коллегии, на уровень зарплаты медработников большое влияние оказывает высокий процент внутреннего совместительства, который составляет четверть от всего фонда оплаты труда. «Это означает, что рост уровня средней заработной платы медицинских работников вызван не фактическим увеличением размера оплаты его труда, а ростом нагрузки на одного работника, когда вместо положенных 8 часов врач работает 12 часов и более», - пояснил Александр Филипенко.

Из-за дефицита врачей высок процент и внешнего совместительства. При этом в ряде регионов стоимость трудочаса внешнего совместителя выше, чем стоимость трудочаса врачей, работающих по основному месту работы. Однако существующая методология Росстата по оценке средней заработной платы не позволяет выявить таких тенденций.

До настоящего времени не завершены мероприятия по переводу медработников на эффективный контракт. По состоянию на 1 января 2015 г. на данный вид оплаты труда переведено чуть менее 40% медработников. Причем в 19 регионах в нарушение поручения Президента Российской Федерации перевод на эффективный контракт до настоящего времени так и не начался.

Источник: www.ach.gov.ru