Реальная практика для гематологов в дистанционном формате
Гематологи московской Боткинской больницы продолжают активно делиться знаниями и опытом с коллегами в онлайн-режиме. Центр обмена опытом впервые прошел дистанционно, с 16 по 17 апреля в мероприятии приняли участие более 200 специалистов из 43 регионов России. Стратегия выбора ранних линий терапии при множественной миеломе (ММ) и хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) остается актуальной темой для обсуждения столичных экспертов и региональных специалистов даже в условиях COVID-19.
Вадим Вадимович Птушкин, Главный гематолог Департамента здравоохранения Москвы, заместитель главного врача по гематологии, профессор, д.м.н.
В новых реалиях
Ежегодно на базе Боткинской больницы проводятся мероприятия Центра обмена опытом под руководством главного гематолога Департамента здравоохранения Москвы, заместителя главного врача по гематологии, профессора, д.м.н. Вадима Птушкина.
Конференции Центра пользуются большой популярностью среди российских гематологов, ведь Боткинская больница – крупнейший центр по использованию инновационных препаратов и внедрению современных методов терапии для пациентов со злокачественными заболеваниями крови.
В этом году эпидемиологическая ситуация внесла свои коррективы, и двухдневная конференция впервые состоялась в дистанционном формате – в соответствии со всеми нормами и правилами, продиктованными пандемией. Вирус COVID-19 не стал препятствием для отечественных гематологов в их стремлении получить новые ценные знания и услышать актуальные новости от ключевых экспертов в области гематологии. Несмотря на возросшую в разы загруженность гематологической службы, специалисты из 43 регионов страны активно участвовали в конференции и задавали интересующие вопросы через онлайн-платформу.
Перед мероприятием на несколько вопросов ответил профессор Вадим Птушкин.
– Вадим Вадимович, мы знаем, вы идейный вдохновитель и организатор Центра Боткинской больницы по обмену опытом с другими регионами России и даже гематологами из других стран СНГ . Почему столь высок интерес к практическому опыту Боткинской больницы?
– Количество пациентов, наблюдающихся в гематологическом центре ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы, очень велико и сопоставимо с небольшими странами. Мы уделяем большое внимание оценке эффекта и переносимости инновационных схем лечения гемобластозов. Эта информация касается реальной клинической практики и поэтому она нужна всем практическим врачам наряду с данными контролируемых исследований. В регистрационные исследования включаются отобранные, имеющие минимальное количество сопутствующих заболеваний и сохранные пациенты. Но в реальной клинической практике мы обязаны лечить всех больных: и с сахарным диабетом, и с почечной недостаточностью, и перенесших инфаркт миокарда. Как сработает и будет переноситься новый препарат в этой группе? Мы пытаемся получить ответ на этот вопрос и делиться полученной информацией. Как следствие, такая информация востребована.
– Несмотря на огромное количество дел, и забот, связанных с административной и врачебной деятельностью, вы не прекращаете образовательные мероприятия для гематологов и продолжаете делиться реальным клиническим опытом. Почему образование, пусть сейчас даже в дистанционном формате, остается одним из ваших приоритетов? Как вы оцениваете эффективность проведения мероприятий в дистанционном формате?
– Ситуация со стандартами лечения в гематологии меняется очень быстро. Одного-двух месяцев достаточно для регистрации нового препарата или нового показания. Это было главным побудительным мотивом нашей образовательной деятельности в «мирное время». Сейчас еще жестче. Мало того что появляется новое, необходимо срочно пересматривать старое в связи с изменившимися обстоятельствами – пандемией COVID-19. Перед подобными проблемами стоят гематологи всего мира. Они пытаются на ощупь приблизиться к правильному решению в условиях недостатка информации. Это делает оперативную доступность любых полезных знаний в области гематологии и COVID-19 критически важной. Дистанционный формат в этих условиях является самым безопасным и удобным. Его эффективность требует создания максимально доступных и защищенных платформ подачи материала, тестирования знаний, но это решаемые задачи.
– Сейчас всех интересует тема COVID-19. Ежедневно поступают новости о разных приказах и ограничениях в связи с карантином. Как изменилась работа онкогематологической службы Москвы в условиях пандемии?
– Это очень важный вопрос. Наблюдения за пациентами с онкологическими/гематологическими заболеваниями в г. Ухань (КНР), получавшими лечение, показали существенное утяжеление характера заболевания SARS-CoV-2 в сравнении с обычной популяцией. Эти данные легли в основу ограничения специфического лечения у тех больных, у которых такая тактика возможна. Это тем более важно для возрастных пациентов, особенно старше 65 лет.
– Много ли пациентов с онкогематологическими заболеваниями находятся в возрастной категории 65 лет и старше? Изменились ли подходы ведения и терапии для таких пациентов в связи с COVID-19?
– По данным нашего регистра, почти половина наших пациентов с онкогематологическими заболеваниями (52% – множественная миелома, 47% – ХМЛ, 55% – ХЛЛ) имеют возраст 65 лет и старше.
– Есть ли уже в вашей практике пациенты с COVID-19? Какова должна быть тактика врача-гематолога при выявлении коронавируса у пациентов с онкогематологией?
– Да, к сожалению, таких больных на сегодняшний день уже немало. В настоящее время мы разделяем потоки гематологических больных с признаками инфекции SARS-CoV-2 и без таковых. Если у больного с признаками инфекции есть необходимость экстренной гематологической помощи (критическая нейтропения/тромбоцитопения или агрессивная неоплазия), то им оказывается помощь в специализированном под COVID-19 гематологическом стационаре. Если необходимости в такой помощи нет, до стихания признаков COVID-19 пациент, в зависимости от степени тяжести, наблюдается дома или в одном из общих специализированных центров для подобной инфекции. Больные без признаков инфекции и абсолютными показаниями для лечения направляются в гематологические стационары.
– Какие общие рекомендации для пациентов с онкогематологическими заболеваниями, их близких и родственников вы могли бы дать в это непростое время?
– Основная рекомендация – максимальная изоляция, по возможности – на длительный период времени. Мы увеличиваем интервалы для больных между посещениями гематологических кабинетов за счет выписки рецептов на длительный период и разумного сокращения количества анализов. Мы переводим больных, получающих поддерживающую терапию моноклональными антителами, на схемы с максимальным интервалом между введениями. Родственники больных должны соблюдать предельную осторожность во избежание заноса инфекции в семью.
–Как вы прокомментируете работу врачей в это непростое время?
– На сотрудников, работающих с больными COVID-19, как и на тех, кто лечит пациентов без вируса, но в условиях дополнительных потоков за счет перераспределения и риска заражения, ложится дополнительная нагрузка. Это смелые, добрые и ответственные врачи, медицинские сестры, техники и администраторы. Многие из них берут на себя обязанности коллег, выбывших по заболеванию или контакту. Мы стараемся поддержать этих отважных людей насколько это возможно, но, конечно, до окончания напряженного периода времени им очень тяжело, и труд их бесценен.
– В феврале и марте этого года в прессе было анонсировано долгожданное открытие гематологического корпуса в Боткинской больнице для оказания полного цикла медицинской помощи более чем 6000 пациентов в год. Расскажите, чем отличается ваш корпус от других гематологических отделений?
– В первую очередь это полностью гематологический корпус в городской многопрофильной скоропомощной больнице. Таким образом, мы работаем на экстренную гематологию и имеем возможность применять самые современные и высокотехнологичные методы лечения – получение и использование стволовых кроветворных клеток, проведение почечно-заместительной, печеночно-заместительной терапии, а при необходимости – любых оперативных пособий, включая нейрохирургию. Это расширяет наши возможности и позволяет подключать любых смежных специалистов.
***
Вернемся к мероприятию. Первый день конференции был полностью посвящен терапии множественной миеломы высокого риска. «Определение высокого риска разнообразно, – пояснил профессор Вадим Птушкин. – По биологическому определению это укорочение жизни при стандартном лечении у пациентов с ММ, а это четверть наших пациентов. Для подавляющего большинства пациентов в 75% случаев на фоне современного лечения можно рассчитывать на 8–10 лет жизни, а 25% пациентов имеют существенное укорочение, средняя продолжительность жизни у них 1–3 года».
«Среди факторов высокого риска, способных сократить среднюю продолжительность жизни пациентов с ММ, в первую очередь можно отметить пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний. На втором месте – почечная недостаточность, наличие экстрамедуллярных очагов миеломы, особенности биологии, которые можно увидеть по бета-2 микроглобулину, ЛДГ и цитогенетическим поломкам», – отметил главный гематолог Москвы.
Работают ли стандартные подходы для пациентов с высоким риском? Нужна ли трансплантация при высоком цитогенетическом риске? Как правильно выбрать поддерживающую терапию пожилым пациентам при невозможности трансплантации, когда у врача «связаны руки»? Можно ли увеличить эффективность дуплетов современными препаратами, при этом, не усугубляя токсичности? Управляема ли токсичность новых препаратов?
Во время своего выступления профессор Птушкин, основываясь на данных международных исследований и, что особенно ценно, на практической стороне собственного клинического опыта, предоставил исчерпывающие ответы на все вопросы, волнующие клиницистов в разных регионах страны.
Фактор воздействия
Существенное влияние на выживаемость пациентов оказывает токсичность препаратов, применяемых в терапии, и в этом отношении «моноклональные антитела – самый мягкий вариант воздействия», – отметил гематолог.
Накопленный клинический опыт позволяет сделать вывод о том, что применение одного из современных препаратов на основе моноклонального антитела – даратумумаба – улучшает прогноз цитогенетически негативных групп. При этом улучшение максимально проявляется в первой линии терапии и несколько снижается на второй и третьей.
«Пациенты, у которых практически минимальные шансы на дальнейшее продление жизни, получают эту возможность с помощью инновационных препаратов при минимальной токсичности», – резюмировал профессор Птушкин.
Живую дискуссию вызвали сложные клинические случаи пациенток с множественной миеломой, представленные заведующим отделения трансплантации костного мозга Боткинской больницы, к.м.н. Владимиром Воробьевым.
Леналидомид, дексаметозон, кто третий? Гематологи зачастую решают, какую, 3 или 4-компонентную, схему лучше назначить своим пациентам? В каждом случае важна правильная тактика врача и его умение понимать прогностические факторы, влияющие на течение заболевания.
Эксперт поделился опытом снижения рисков нежелательных явлений на фоне проведения инфузий новых препаратов: «За долгие годы введения даратумумаба мы обращаем внимание на премедикацию, скорость введения и постмедикацию. Да, инфузионные реакции возможны, но при правильном мониторинге у пациентов редко возникают тяжелые осложнения. Особенно важна первая инфузия, со второй инфузии, как правило, осложнений не возникает. Обычно с третьей-четвертой инфузии мы отказываемся от постмедикации, уходим от дексаметазона. С четвертого-пятого введения делаем инфузии за 1 час 40 мин».
«Частоту введения даратумумаба в условиях пандемии мы не меняем», – добавил Владимир Воробьев, отвечая на один из вопросов региональных специалистов.
«За последнее время принципиально изменились подходы терапии онкогематологических заболеваний. Для того чтобы расширить понимание механизма лечения множественной миеломы, систематизировать влияние новых методик и правильно планировать обеспечение лекарственными препаратами, был создан регистр пациентов», – рассказала заведующая Московским городским гематологическим центром, профессор, д.м.н. Ольга Виноградова.
«Ценность регистра заключается в том, что это не данные клинических исследований, а реальная клиническая практика, беспристрастное отражение эпидемиологической ситуации в гематологии Москвы», – отметила Ольга Виноградова.
По множественной миеломе работа ведется с 2016 года, за это время в базу внесено 4324 пациента, 1935 из них живы. За 10 лет распространенность множественной миеломы на 100 тысяч населения выросла в Москве почти в 2 раза – это, в целом, соответствует аналогичным данным в Европе и США, но выше, чем в других регионах России. По мнению Ольги Виноградовой, это связано с увеличением продолжительности жизни в столице, притоком пациентов из других округов, большим процентом выявляемости.
Согласно данным московского регистра, средний возраст пациентов с множественной миеломой – 65 лет и старше. Общая выживаемость сопоставима с США и выше, чем в ряде европейских стран: 2-летняя выживаемость – 74%, 5-летняя – 48%, 10-летняя – 25%, 15-летняя – 16% пациентов.
Рациональный подход
Второй день конференции был посвящен современной практике ведения пациентов с хроническим лимфолейкозом и мантийноклеточной лимфомой.
О маркерах и предикторах прогноза, коморбидности, значимости точной молекулярной диагностики и практическом назначении препаратов при терапии ХЛЛ рассказал заведующий дневным стационаром Боткинской больницы, профессор, д.м.н. Евгений Никитин.
.jpg)
Профессор поделился своим опытом назначения одного из таргетных препаратов, ибрутиниба, для категории пациентов в возрасте от 31 до 91 года с тремя и более предшествующими линиями терапии. «Общая выживаемость в течение года составляет 84%, в течение двух лет – 72%, трех – 60%, четырех – 56%. Это значительный прорыв для пациентов с рецидивами», – прокомментировал докладчик. Также специалисты обсудили еще не зарегистрированные в России комбинации современных препаратов для лечения ХЛЛ с комплексным кариотипом (пять и более генетических поломок).
Владимир Воробьев представил данные российского исследования по систематизации реальной клинической практики использования ибрутиниба в терапии лимфомы из клеток мантийной зоны. Были получены данные по 16 регионам страны: проанализированы данные всех пациентов – независимо от тяжести соматического статуса, наличия инфекционных осложнений, количества линий предшествующей терапии и др. С 2015 по 2019 годы была начата терапия у 97 пациентов в возрасте от 37 до 81 года, ответ оценили у 95 пациентов. Общий ответ, достигнут у 79% больных, полная ремиссия – у 25%. Рецидив или прогрессия развились у 48 пациентов. Бессобытийная выживаемость составила 14 месяцев, общая выживаемость – 32 месяца, общая выживаемость после рецидива – 4 месяца. Стоит отметить, что никому из пациентов не потребовалась полная отмена ибрутиниба из-за токсичности.
«Выживаемость в регионах иногда несколько ниже, чем в Москве, на что влияет и скорость получения препаратов. В Москве от назначения препарата до его получения пациентом проходит 1–2 дня, максимум неделя, а в регионах время ожидания может достигать нескольких месяцев», – сообщил Владимир Воробьев.
Ольга Виноградова завершила второй день докладом по данным московского регистра: на сегодня в нем числится 3787 пациентов с ХЛЛ, 1982 из них живы, их средний возраст составляет 68 лет. Распространенность заболевания на 100 тысяч населения за 10 лет увеличилась в полтора раза. Заболеваемость увеличилась на 40%, что соответствует нижней границе европейских данных. В регистре имеются данные 10 и 12-летней выживаемости. Эксперт подчеркнула, что результаты применения ибрутиниба, по данным московского регистра, соответствуют международным клиническим исследованиям.
.jpg)
«Мы продемонстрировали, чего можно добиться в рамках реальной клинической практики, и надеемся, что наш опыт поможет вам в практических решениях», – обратилась к слушателям профессор Виноградова.
Впечатлениями о двухдневной конференции поделились ее участники – региональные специалисты-гематологи. «Подобные мероприятия полезны в плане практической деятельности врача, ведь в клинических рекомендациях и аннотациях к препаратам не всегда учитываются все тонкости, – отметила главный гематолог Оренбургской области Галина Кучма. – У выступающих специалистов большой опыт ведения таких пациентов, и они могут рассказать нам об особенностях и тонкостях, которых мы не должны бояться или, наоборот, должны остерегаться. Речь идет о дорогостоящих препаратах, и в этой связи понимание всех тонкостей терапии с применением подобных лекарств поможет рационально расходовать бюджетные средства».
«Мнение известных специалистов в своей области, ученых и лечащих врачей, имеет большой вес, ведь сегодня мы стараемся внедрять в своей практике новые технологии и инновационные препараты», – согласился с коллегой к.м.н., врач-гематолог высшей категории, заместитель председателя совета молодых ученых и специалистов МОНИКИ Сергей Захаров.