Практический опыт с передового рубежа.

О чем говорили 15 февраля в Центре обмена опытом на базе Боткинской больницы, собравшем на конференцию гематологов из более чем 20 регионов страны

По словам главного внештатного гематолога Москвы, заместителя главного врача ГКБ им. С.П. Боткина по гематологии, д. м. н., профессора Вадима Птушкина, 15–20 лет назад новый препарат регистрировался для одного показания раз в 10 лет, иногда – еще реже. «У врачей было время научиться работать с ним и получить свой собственный опыт, привыкнуть. Но с начала 2000-х годов ситуация начала меняться, порой кардинально: иногда для одного показания мы получали три препарата в год. И многие из них имеют спектр токсичности, отличающийся от привычного для гематологов. Новые лекарства, бесспорно, более эффективны, но их новые механизмы действия и новые молекулярные мишени приводили к целому ряду дополнительных эффектов, нередко неблагоприятных. Врачи нуждались в большем объеме практической информации, – рассказывает Вадим Птушкин. – Мы имеем возможность получить и накопить эту информацию в Гематологическом центре Боткинской больницы за счет очень большого числа пациентов, получающих у нас инновационное лечение. Наши возможности умножились, и мы посчитали, что будет несправедливо хранить свой опыт в тайне, использовать его только для себя».

Тем более, добавляет эксперт, что столичные гематологи нередко получают доступ к инновационным препаратам раньше врачей из других регионов: «Тогда мы стали приглашать в наш центр коллег – методы решения тех проблем, с которыми мы столкнулись при отработке новых схем, могли бы помочь другим врачам. Востребованность таких школ оказалась очень высокой, мы получаем положительную обратную связь, поэтому продолжаем».

Конференция проходила в две сессии. На теоретической – сотрудники Боткинской больницы представляли научные доклады, на практической – знакомили с работой гематологического центра и его молекулярно-биологической лаборатории.

Профессор Птушкин, являющийся главным идеологом и организатором центра, открыл конференцию словами: «Нам удалось оказаться на передовом рубеже работы с инновационными препаратами, и этот опыт требует определенного тиражирования, чтобы желание и энтузиазм врачей работать с новыми таргетными препаратами, несмотря на непривычный спектр токсичности и особенности назначения, не угасали».

Практические аспекты профилактики токсичности требуют дополнительного серьезного внимания, подчеркнул профессор, ведь «наши пациенты – это нередко возрастные, коморбидные пациенты, и каждый раз мы ломаем себе голову, что лучше назначить пациенту».

Возраст, почечная недостаточность, экстрамедулярные очаги миеломы, биологические особенности самой опухоли, цитогенетические поломки – все это определяет высокий риск недостаточной эффективности обычных схем терапии и утяжеляет прогноз заболевания, отметил в докладе Вадим Птушкин.

«Высокий риск – это короткая выживаемость. Это как улица с двухсторонним движением: пациенты, которые идут хорошо, и пациенты, которые идут плохо на терапии, – продолжил Вадим Птушкин. – Если в регионе нет возможности широко проводить цитогенетические исследования, можно пользоваться такими биологическими маркерами, как Бета 2 микроглобулин и ЛДГ, что тоже поможет выявить пациентов с высоким риском и выбрать таргетную поддерживающую терапию в зависимости от профиля риска. Правильно выбранная терапия для пациентов с высоким цитогенетическим риском на 60–70% снижает риск рецидива».

В конце доклада профессор Птушкин осветил опыт ГКБ им С.П. Боткина по применению одного из таргетных препаратов – даратумумаба – у пациентов с множественной миеломой: «На сегодняшний день мы отработали методику и преодолели первоначальные сложности введения даратумумаба. На нашей базе мы уже пролечили или продолжаем лечение этим препаратом 101 пациента. Подавляющее число – это больные, резистентные практически ко всем доступным препаратам, получившие от двух до пятнадцати линий и десятков курсов предшествующей терапии на протяжении многих лет. Часть пациентов высокого риска получили препарат в комбинациях в ранних линиях терапии».

«Это реальная клиническая практика, мы не только выступаем с трибуны, мы работаем в поте лица с большим числом тяжелых пациентов и в амбулаторных условиях, и в стационаре», – завершил выступление профессор.

«Мне хотелось бы уподобить появление ибрутиниба картине Сандро Боттичелли «Весна», потому что этот препарат вырывает пациента из лап зла», – такая отсылка к живописи эпохи Возрождения прозвучала в докладе профессора Евгения Никитина.

«Посмотрите на правую часть картины. Еще нет цветов и плодов, наш пациент сначала очень бледный, но постепенно он превращается в Венеру. На этой картине Боттичелли изобразил всех женщин беременными – это символизирует начало новой жизни. Обратите внимание на Меркурия, как он смотрит на плоды. Это еще один важный аспект – наша работа с препаратами стала гораздо легче, это не прежний тяжелый гематологический труд с нейтропенией и прочим», – углубил метафору один из основных докладчиков конференции – заведующий дневным стационаром Московского городского гематологического центра Боткинской больницы, д. м. н. Евгений Никитин.

И лишь затем он перешел на классический врачебный язык: «Ибрутиниб, как вы знаете, это ингибитор тирозинкиназы Брутона, который передает сигнал в лимфоцитах через B-клеточные рецепторы».

В презентации доктора Никитина, естественно, была показана не только «Весна» Боттичелли, но и слайды, демонстрирующие эффективность применения таргетных препаратов. Вот фото женщины, на котором отчетливо видны огромные лимфатические узлы в области подмышек и рядом с челюстью. «На снимке, – объясняет гематолог, – рефрактерное течение хронического лимфолейкоза. Пациентка была рефрактерна ко всему. Чтобы мы делали с этими больными лет 10 назад? Какая была бы продолжительность жизни? Думаю, 6–9 месяцев, если бы мы делали все возможное. Но начинается новая эра препаратов, которые через три месяца приводят человека вот в такое состояние». На следующем слайде – женщина, пришедшая к врачу на контрольный прием, задорно смеется, от прежних образований нет и следа.

После завершения теоретической части профессор Вадим Птушкин провел небольшую экскурсию для региональных гематологов, показав новый гематологический корпус на базе Боткинской больницы, который по оснащению не уступает лучшим европейским клиникам, а полное открытие запланировано на март этого года.

А еще по дороге к корпусу, где расположен гемцентр, рассказал об истории Боткинской больницы: ныне десятый корпус в августе 1914 года посетил император Николай II с семьей, чтобы посмотреть, в каких условиях лечились первые раненые в Первой мировой войне. В этом же корпусе профессор Розанов оперировал Ленина – извлекал пулю, выпущенную в него четырьмя годами ранее при покушении на заводе Михельсона (в клинике существует мемориальная палата, где лежал вождь мирового пролетариата).

Помимо клинических аспектов, врачи обсуждали и организационные. Сотрудники МГГЦ рассказывали коллегам, как функционирует московский регистр: собирать данные гематологи начинали с множественной миеломы, сейчас же анализируют более десяти нозологий. «Мы старались консолидировать все данные обо всех пациентах города, в том числе наблюдающихся в частных клиниках, федеральных центрах, за рубежом. Нам было важно консолидировать данные реальной клинической практики», – поясняет заведующая Московским городским гематологическим центром, д. м. н., профессор Ольга Виноградова. После этого выступления доктор Виноградова проведет еще одно – экспромтом. Закончив показывать городской гематологический центр, она соберет коллег в зале ожидания (здесь по будням пациенты с талонами из электронной очереди ждут приема своих лечащих врачей) и еще полтора часа будет отвечать на самые разные вопросы – от особенностей заполнения медицинской документации и числа принимаемых пациентов до количества ежедневно выполняемых в центре трепан-биопсий. К слову, в ближайшее время МГГЦ перейдет на работу без выходных – электронная очередь будет функционировать семь дней в неделю.

Также гематологи смогли ознакомиться с работой молекулярно-биологической лаборатории центра. Заведующий, к. м. н. Юрий Кобзев поделился направлениями исследований для выявления предикторов высокого риска у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями различными методами – цитогенетические поломки методом FISH, определение мутационного статуса IGHV, определение МОБ, а также практическими аспектами своей работы, необходимой для выбора правильной тактики ведения пациентов.

«Мы рассказываем и показываем, как можно организовать работу по применению новых препаратов, по оценке реальной эффективности и токсичности инновационных методов лечения, – отвечает Вадим Птушкин на вопрос, зачем он привозит коллег еще и в свою клинику. – Как иначе они могут анализировать свою работу без регистра? Гематологический центр мы показываем с той же самой практической целью – демонстрируем, как реально можно проводить лечение инновационными препаратами. Иногда мы думаем, что для многих врачей наши совещания преждевременны – мы даем информацию, которая не всегда востребована в настоящий момент. Но затем наши коллеги возвращаются: к ним реально начинают поступать новые препараты, и у них тут же появляются дополнительные вопросы, которые они уже знают, кому можно задать. И мы с ними на связи».

Инга Санникова, главный внештатный гематолог Департамента здравоохранения Воронежской области, гематологическое отделение ОКБ №1: «Очень содержательной была теоретическая часть, освещавшая концептуальные вопросы с точки зрения реального практического применения. Врачи привычны к «программным» выступлениям, где подаются лучшие стороны исследований. Но практикующий врач зачастую не в состоянии глубоко оценить исследования, сравнить их – он сфокусирован на другом. Здесь же коллеги оценили научную составляющую, а затем преподнесли ее нам с практической точки зрения – это важно для правильного выбора препаратов, в первую очередь подходящих для пациента, а кроме того, и с точки зрения затрат. Ведь мы должны доказать, что эти огромные деньги нам не просто нужны, но и тратятся эффективно.

Что же касается практической части, то мечта любой клиники – иметь что-то подобное. Гематологических пациентов все больше, методики их лечения становятся все круче, но для гематологических больных практически нигде не создано отдельных центров, они идут в общем потоке. А это все же очень специфическая категория пациентов, которые требуют определенных условий. И действительно, нужны отдельные областные центры, потому что регистр, наблюдение и ведение таких больных должно быть сосредоточено в одних руках. Распыление ведет к тому, что где-то что-то упускается, больные не так дисциплинированы, как если бы они всегда наблюдались у одного врача. Наши пациенты лечатся фактически пожизненно, и очень важно знать, с чего они начинали, как продолжалось лечение, как они на него реагировали и как переносили».

Тарас Гриценко, отделение гематологии №1 кафедры и клиники госпитальной терапии ГМУ (г. Самара): «Я приезжаю к коллегам в третий раз и вижу, как все развивается. На самом деле, они построили уникальную для страны систему – в центре принимают 120 человек ежедневно: и дневной стационар, и амбулаторная помощь, и консультативная помощь – никому не отказывают. Однозначно, эту методику стоит внедрять, в большинстве регионов такого нет, чтобы пациент пришел и в этот же день получил помощь. На местах все сложнее, как минимум из-за модели финансирования. Программа госгарантий для плановой помощи закладывает 30 дней, то есть человек может до 30 дней ожидать консультационную помощь врача. Для гематологического пациента это очень много».

Варвара Бахтина, отделение гематологии и химиотерапии Красноярской краевой клинической больницы: «Интересен сам процесс организации гематологической помощи – была выполнена колоссальная работа. Врачи здесь понимают, к чему идут, тут работает очень слаженная команда, четко распределены роли, ясно, кто за что отвечает, плюс контроль за качеством работы. Цель – сам пациент, несмотря на все трудности, работа направлена на улучшение качества помощи. Это хорошая диагностика, это быстрая гематологическая помощь пациенту. Может быть, это требует затрат со стороны врачей – теперь им придется работать и в выходные, раз клиника переходит на семидневный цикл. Но врачи понимают, ради чего и зачем они это делают, и, думаю, со временем, когда будут отстроены новый график и потоки пациентов, им будет комфортнее».

Источник: https://vademec.ru/article/prakticheskiy_opyt_s_peredovogo_rubezha/