Медико-социальная экспертиза и инвалидность при хроническом лимфолейкозе

Интервью члена Общественной комиссии ФКУ «ГБ МСЭ по Пермскому краю» Минтруда России, регионального представителя ВООГ «Содействие» в Пермском крае Намитовой С.А. с руководителем экспертного состава № 4 ФКУ «ГБ МСЭ по Пермскому краю» Минтруда России Равиловой Д.Р.

- Добрый день, Диляра Рашидовна. К нам часто обращаются пациенты, которым установлен диагноз хронический лимфолейкоз. Есть пациенты, которым выбрана тактика наблюдения, а есть те, кому рекомендовано начало лечения. И конечно же всех пациентов с хроническим лимфолейкозом волнует вопрос, а будет ли установлена группа инвалидности?

- Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – это злокачественное заболевание лимфоидной ткани с поражением костного мозга, лимфатических узлов и селезёнки, развивающееся из клетки - предщественницы лимфопоэза и характеризующееся прогрессирующим накоплением в организме неопластических относительно зрелых, длительно живущих иммунонеполноценных лимфоцитов.

Особенности клинического течения заболевания связаны с преимущественным поражением костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки, либо развитием аутоиммунных осложнений. В 95-98% диагностируется В-клеточный, в 2-5% - Т-клеточный вариант заболевания. Т- клеточный вариант отличается быстрой опухолевой прогрессией, частыми и тяжелыми аутоиммунными осложнениями, резистентностью к проводимой терапии.

Варианты течения:

- медленное, стабильное течение с умеренным лейкоцитозом, лимфоцитозом, увеличением лимфоузлов в 1-2-х областях;
- прогрессирующее течение с высоким лимфоцитозом, диффузной опухолевой инфильтрацией костного мозга, нарастанием анемии, тромбоцитопении, поражением внутренних органов, кахексии, резистентности к терапии;
- трансформация в лимфому или пролимфоцитарный лейкоз.

Классификация стадий ХЛЛ по К.Rai:

0 - изолированный лимфоцитоз в крови;
I - лимфоцитоз и увеличение лимфоузлов;
II - лимфоцитоз, спленомегалия, увеличения лимфоузлов может не быть;
III - лимфоцитоз в периферической крови и /или костном мозге, анемия, независимо от размера увеличенных лимфоузлов, селезёнки, печени;
IV - лимфоцитоз в периферической крови и/или костном мозге, тромбоцитопения, независимо от анемии, размеров увеличенных лимфоузлов, селезёнки и печени.

Классификация стадий ХЛЛ по J.Binet:

- стадия А - гемоглобин больше 100 г/л, тромбоциты больше 100 тысяч, увеличение лимфоузлов в 1-2 областях;
- стадия В - гемоглобин больше 100 г/л, тромбоциты больше 100 тысяч, увеличение лимфоузлов в 3-х областях и более;
- стадия С - гемоглобин меньше 100 г/л, тромбоциты 100 тысяч и менее, при любом количестве областей (зон) с увеличенными лимфоузлами, независимо от увеличения печени и селезенки.

Клиническая картина.

Начальная стадия заболевания у 25-60% пациентов протекает бессимптомно и диагностируется случайно при клиническом анализе крови, в котором обнаруживают лимфоцитоз. Увеличиваются шейные, подмышечные лимфоузлы с постепенным распространением на лимфоузлы других локализаций. Первичными клиническими проявлениями могут быть вирусные и инфекционные заболевания.

Развернутая стадия заболевания - прогрессируют изменения крови, обусловленные нарастанием опухолевой массы, увеличиваются размеры лимфоузлов, селезёнки и печени. Развивается аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения, геморрагические осложнения, инфекции. Наблюдаются симптомы интоксикации: слабость, утомляемость, потливость в ночное время, потеря массы тела, повышение температуры тела, немотивированный кожный зуд.

Терминальная стадия характеризуется прогрессирующим увеличение массы опухоли, кахексией, угнетением нормальных ростков кроветворения, повторными вирусными и бактериальными инфекциями, резистентностью к проводимой терапии.

Противопоказаны виды и условия труда: тяжелый и средней тяжести физический труд, умственный труд со значительным нервно-психическим напряжением, работа в неблагоприятных микроклиматических производственных условиях: с вынужденным положением тела, вибрацией, работа, связанная с воздействием промышленных токсических агентов, ядов.

Отвечая на Ваш вопрос, важно понимать, что установление пациенту диагноза «хронический лимфолейкоз», в ряде случаев, не является безусловным показанием для установления группы инвалидности.

Согласно Правилам признания лица инвалидом, утвержденным постановлением Правительства РФ от 05.04.2022 № 588, условиями признания гражданина инвалидом, вызывающими необходимость его социальной защиты, являются:
- нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиям травм или дефектами;
- ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
- необходимость в мероприятиях по реабилитации и абилитации.

- На какую группу инвалидности могут претендовать пациенты с заболеванием хронический лимфолейкоз, исходя из текущего состояния здоровья?

- При проведении медико-социальной экспертизы граждан по вопросу установления группы инвалидности, специалисты учреждений медико-социальной экспертизы используют Классификации и критерии, утвержденные Приказом Минтруда России от 27.08.2019 № 585н.

Учреждения медико-социальной экспертизы определяют основные виды стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, степень их выраженности, основные категории жизнедеятельности человека и степень выраженности ограничений этих категорий.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100%.

Различают 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:
- 1 степень - стойкие незначительные нарушения функций, в диапазоне от 10 до 30%;
- 2 степень - стойкие умеренные нарушения функций, в диапазоне от 40 до 60%;
- 3 степень – стойкие выраженные нарушения функций, в диапазоне от 70 до 80%;
- 4 степень - стойкие значительно выраженные нарушения, в диапазоне от 90 до 100%.

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше, является нарушения здоровья со второй и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека, в диапазоне от 40 до 100%, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух или более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

В случае хронического лимфолейкоза мы будем рассматривать следующие критерии (п.2.1.30.4 Приложения №1 к Приказу).

Инвалидность 1-й группы устанавливается:
При первичном освидетельствовании
- в случае наличия осложнений со значительно выраженными нарушениями функций организма (значительно выраженные нарушения костномозгового кроветворения);
- при терминальной стадии заболевания.
При повторном освидетельствовании:
- хронический лимфолейкоз IV стадии, резистентный к терапии;
- хронический лимфолейкоз со значительно-выраженными нарушениями функций организма;
- опухолевая прогрессия, трансформация в другие лимфо/миелопролиферативные заболевания.

Инвалидность 2-й группы устанавливается:
При первичном освидетельствовании:
- больным с хроническим лимфолейкозом III и IV стадии по Rai (или стадия B и C по Binet) после проведенной индукционной терапии при достижении ремиссии в случае возникновения рецидива;
- при резистентной форме заболевания.
При повторном освидетельствовании:
- при отсутствии клинической ремиссии с высоким риском возможной трансформации в прогрессирующую и бластную фазу;
- хронический лимфолейкоз прогрессирующего течения;
- резистентность к терапии;
- осложнения терапии и/или поражение органов мишеней с выраженными нарушениями функций организма.

Инвалидность 3-й группы устанавливается:
При первичном освидетельствовании больным с хроническим лимфолейкозом II стадии по Rai (или стадия A по Binet) с осложнениями от проводимой терапии в виде умеренных нарушений функций организма.
При повторном освидетельствовании:
- в случае достижения полной или частичной ремиссии с умеренными нарушениями функций организма;
- в случае хронического лимфолейкоза II или III стадии по Rai (стадия A или B по Binet), медленно прогрессирующего течения;
- при умеренных нарушения функций организма.

Инвалидность не устанавливается
При первичном освидетельствовании больным с хроническим лимфолейкозом 0-I стадии по Rai (или стадия A по Binet), требующим динамического наблюдения при отсутствии необходимости в терапии.
При повторном освидетельствовании:
- в случае достижения полной клинико-гематологической ремиссии продолжительностью не менее 1 года;
- при отсутствии или незначительных нарушениях функций организма.

- Какие обследования необходимо пройти пациенту для подачи документов на комиссию в МСЭ?

- Согласно приказу Минтруда России и Минздрава России от 10.06.2021г. № 402н/631н «Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы».

1) Обследования для пациентов с диагнозом «Лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз)» (С91):

Миелограмма (действительно бессрочно)
Иммунофенотипирование лимфоцитов.
УЗИ лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза.
КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, органов малого таза, КТ головного мозга при поражении головного мозга (срок годности 180 дней при первичном направлении, при повторном направлении - 1 год).
При патологии сердечно-сосудистой системы- эхокардиография.
Исследование спинномозговой жидкости при поражении ЦНС.

2) Основные обследования, обязательные для всех пациентов

ОАК, развернутый с тромбоцитами и ретикулоцитами, ОАМ, ЭКГ, биохимический общетерапевтический анализ крови (срок годности лабораторных обследований при первичном направлении - 60 дней, при повторном направлении - 90 дней).
Рентгенография органов грудной клетки (срок годности 180 дней при первичном направлении, при повторном направлении - 1 год).
Измерение роста (срок годности 1 год), веса (срок годности 180 дней)
Осмотр терапевта, гематолога, онколога, окулиста, невролога (срок годности 60 дней при первичном направлении, при повторном направлении - 90 дней)
Сроки годности УЗИ любой локализации - 60 дней, при повторном направлении - 90 дней

- При очевидном неблагоприятном клиническом прогнозе течения заболевания хронический лимфолейкоз, в какой срок нахождения на больничном листе медицинская организация должна направить пациента на МСЭ?

- В соответствии с п.17 раздела III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства РФ от 05.04.2022 № 588, гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией в соответствии с решением врачебной комиссии при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами., после проведения всех необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с письменного согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на проведение медико-социальной экспертизы.

Таким образом, сроки направления на медико-социальную экспертизу, в том числе при хроническом лимфолейкозе, определяет медицинская организация.

В случае, если пациент, признан нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, то направление на МСЭ в соответствии с решением врачебной комиссии медицинской организации осуществляется в течение 1 рабочего дня со дня получения результатов медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ. Медико-социальная экспертиза таким пациентам проводится в течение 3-х рабочих дней.

- Спасибо за ответы на вопросы от пациентов с заболеванием хронический лимфолейкоз.

ВООГ «Содействие»