Хронический миелолейкоз, лечение ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) и вирусное заболевание COVID-19
29 марта - 5 апреля 2020 года
Письмо подготовлено Д-р Дельфин Реа, Университетская больница Сен-Луи, Париж, Франция, и профессор Рудигер Хельманн, ELN/EHA-SWG.
Ни хроническая фаза ХМЛ, ни препараты ингибиторы тирозинкиназы BCR-ABL (ИТК), которые применяются при терапии ИТК, не вызывают клинически значимого иммунодефицита, и нет данных, позволяющих предположить, что пациенты в хронической фазе ХМЛ могут быть подвержены риску инфицирования новым коронавирусом COVID 19 в большей степени, чем население в целом.
Что делать больным при вновь установленном диагнозе ХМЛ?
При выявлении диагноза ХМЛ терапию ИТК откладывать не рекомендуется, поскольку высокий лейкоцитоз, предположительно, способен ухудшить повреждение легких /газообмен в случае тяжелой болезни COVID-19. Кроме того, задержка с началом леченияИТК может увеличить риск перехода ХМЛ в продвинутые фазы заболевания.
Однако в течение первых 3 месяцев после начала лечения ИТК рекомендуется проявлять крайнюю осторожность, поскольку может возникнуть тяжелая цитопения (снижение числа лейкоцитов), повышающая риск развития тяжелой формы COVID-19. В связи с этим оптимальным является систематическое тестирование анализов крови (1 раз в 7-10 дней) для определения числа лейкоцитов, чтобы вовремя определить цитопению. Вопрос о целесообразности тестирования на CОVID19 у больных с ОРВИ и ХМЛ следует обсуждать в каждом конкретном случае, в зависимости от клинической картины, наличия тестов и эпидемиологической обстановки в регионе.
Что делать пациентам с ХМЛ, уже получающим лечение ИТК?
Профилактическое прерывание ИТК не рекомендуется, так как оно может привести к потере ответа и рецидивуили прогрессированию заболевания в продвинутые стадии, особенно если доступ к регулярному мониторингу уровнялейкоцитов и определению уровня транскрипта BCR-ABL затруднен из-за эпидемическойобстановки. Пациентамс резистентностью или непереносимостьютерапии ИТК, не рекомендуется откладывать смену терапии, так как это может поставить под угрозу ее результат.
Что делать в случае ХМЛ и симптомов, характерных для COVID-19?
В настоящее время мы не можем предполагать, что пациенты с хронической фазой ХМЛ, принимающие ИТК, подвержены более высокому риску тяжелых форм вирусного заболевания, чем население в целом. Исключения из этого утверждения может быть в случаях:
- с глубокой цитопенией (снижением гранулоцитов менее 1000) при терапии ИТК на ранних этапах лечения (см. выше).
- пневмонитах, если они развились при лечении ИТК (например, при лечении иматинибом) или другиеформы поражения легких (имеющийся плевральный выпот при лечении дазатинибом).
Пациентами с глубокой молекулярной ремиссией без леченияследует обращаться за помощью так же, как и всем остальным гражданам.
При наличии нетяжелой формы подтвержденной формыCOVID-19 или симптомов, напоминающих нетяжелую форму COVID-19, прерывать лечения ИТК не рекомендуется. В случае тяжелой формы COVID -19 прерывание лечения ИТК следует обсуждать в индивидуальном порядке. Следует отметить, что мы не знаем, отличается ли продолжительность клинических проявлений COVID-19 у пациентов с ХМЛ, получающих лечение от ИТК, от тех, которые наблюдается у населения в целом.
Предупреждение: Все ИТК обладают способностью удлинять интервал QTc и сильно взаимодействовать с такими препаратами, как хлорохин и азитромицин, т.е. препаратами, которые в настоящее время рассматриваются для лечения COVID -19. Сочетание этих препаратов с ИТК при отсутствии медицинского контроля может привести к увеличению риска фатального нарушения ритма сердечных сокращений.
Дополнительный вопрос о мониторинге добавлен директорами iCMLf:
Должны ли пациенты, находящиеся на длительной терапии с хорошо контролируемым лейкозом, продолжать плановый мониторинг, по текущему графику или допустимо отложить обследование, и если отложить, то на какой срок?
Пациентам целесообразно обсудить свою личную ситуацию с врачом, чтобы рассмотреть все "за" и "против" для каждого конкретного пациента. Это решение будет зависеть от многих факторов: как долго больной находился на терапии, какой уровень транскрипта был определен в предыдущем исследовании, была ли у пациента резистентность к предыдущей терапии, каково текущее состояние вирусной вспышки в месте, где проживает больной.
Мы хотели бы повторить, что при ограниченном объеме имеющейся информации пациенты с ХМЛ, которые находятся в хронической фазе, как нам представляется, не имеют повышенного риска инфицирования или неблагоприятных исходов по сравнению с населением в целом, однако каждый отдельный случай должен быть обсужден со своим врачом для выбора оптимального подхода в отношении терапии и мониторинга.
Мы будем продолжать предоставлять вам обновленную информацию по мере ее поступления.
С наилучшими пожеланиями, команда iCMLf
Прочитано, переведено и отредактировано
д.м.н., профессор А.Г. Туркина, к.м.н. Е.Ю. Челышева
ФГБУ НМИЦ Гематологии МЗ РФ