Доступность лечения от гематологических заболеваний в Москве

Расскажите, пожалуйста, о наиболее эффективных и современных методах лечения в онкогематологии, которые также являются доступными для россиян.

Последние годы отмечены целым рядом важнейших прорывов в этой сфере. Быстропрогрессирующие гематологические заболевания, которые еще недавно были абсолютно неизлечимы теперь в некоторых случаях могут быть контролируемы приемом одной таблетки в день – например, хронический миелолейкоз. У большинства больных заболевание при данной терапии не влияет на качество жизни, работоспособность и репродукцию. Сохраняется продолжительность жизни пациента, близкая к продолжительности жизни здоровых людей.

Применение некоторых моноклональных антител без дополнительной токсичности увеличивает долю полностью излеченных пациентов при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме на 15-20% - это более чем существенный рост!

Новые «таргетные», то есть целевые препараты при множественной миеломе увеличили пятилетнюю выживаемость больных на 40%, причем продолжительность жизни при этом агрессивном раке крови порой достигает 20-25 лет. Конечно, многие из этих новых препаратов весьма дороги, однако разработка программы «семи высокозатратных нозологий» в гематологии позволила полностью и бесплатно обеспечить российских пациентов большинством из этих спасающих жизнь препаратов.

Насколько быстро эти новые эффективные лекарства становятся доступны больным?

Почти сразу после регистрации в странах Евросоюза или США новые препараты подаются на регистрацию в РФ. Иногда, эта регистрация подтверждается почти сразу, иногда немого отстает. В настоящее время скорость разработки новых потенциально перспективных лекарств быстро увеличивается. За последний год Федеральная служба по надзору за лекарствами и пищевыми продуктами США одобрила 11 новых препаратов или показаний для лечения гемобластозов. Многие из этих препаратов – абсолютно новые по механизмам противоопухолевого действия. Некоторые препараты получают одобрение еще на промежуточных этапах исследований по так называемым суррогатным маркерам эффективности, однако мы не можем с абсолютной точностью сказать, действительно ли новое средство будет принципиально лучше старого, повлияет ли на выживаемость больных и т.д. Поэтому многие страховые компании, не только в России, но и во всем мире, подчас с осторожностью тратят средства на новые препараты.

Можно ли сказать, что за последние годы диагностика гематологических заболеваний стала более доступна для граждан Москвы?

Безусловно. Во-первых, увеличился спектр бесплатных анализов. Еще четыре года назад все пациенты могли сделать иммуногистохимическое исследование лимфоузлов только в гематологическим научном центре и только на платной основе. Это же касалось и иммунофенотипического исследования крови. Сегодня эти исследования проводятся бесплатно в лабораториях, подведомственных департаменту здравоохранения Москвы. С конца 2017 года также стали доступны иммунохимические исследования крови и мочи: их можно сделать бесплатно в гематологическом центре Боткинской больницы.

Предстоит следующий шаг на пути к полному бесплатному обследованию на предмет гематологических заболеваний: доступность цитогенетического анализа. В настоящее время фонд ОМС не оплачивает эти исследования, однако мы работаем над тем, чтобы москвичи и это обследование могли проходить в рамках программы ОМС.

А как обстоит дело с лекарственным обеспечением?

Город обеспечен всеми лекарственными препаратами, которые необходимы для лечения гематологических заболеваний. Могу сказать, что в обеспечение гематологических пациентов в Москве сопоставимо со многими странами Евросоюза, такими как Италия, Великобритания. Как правило, наши пациенты получают бесплатно и незамедлительно все медикаменты, необходимые для борьбы с заболеванием. Необходимость ждать лекарств возникает, как правило, в одном случае: когда пациенту по какой-то причине необходима индивидуальная закупка конкретных медикаментов. Конечно, закупка требует времени: невозможно получить редкое лекарство за один день, даже если для пациента дорог каждый день. Но это, к сожалению, неизбежная задержка: точно такие же условия лекарственного снабжения действуют, например, в Великобритании.

К счастью, в 95% случаев жизнь пациента можно спасти при помощи тех препаратов, которые в городских больницах имеются в необходимом объеме.

Доступны ли для москвичей принципиально новые решения в области лекарственной терапии онко-гематологических заболеваний?

Безусловно, мы следим за тем, чтобы как можно скорее включить в свою практику все новшества. Например, недавно был создан новый класс препаратов для блокады передачи сигналов от B-клеточного рецептора при лечении различных гемобластозов – ибрутиниб. Это очень эффективный блокатор, позволяющий добиться ремиссии и существенно продлить жизнь наиболее резистентным пациентам с хроническим лимфолейкозом. Препарат работает даже в случае делеции 17-й хромосомы, когда реально эффективна только трансплантация костного мозга. Кроме всего прочего, этот препарат малотоксичен и выпускается в удобной форме – обычные таблетки. В настоящее время этот препарат получают в Москве все пациенты, которым он показан.

Известно, что основная проблема любых препаратов от онкогематологических заболеваний – их высокая токсичность. Есть ли сейчас какие-то способы снизить негативные последствия принятия этих препаратов, сохранить качество жизни пациентов?

Современная тенденция онкогематологических заболеваний состоит в том, чтобы перейти от агрессивного временного лечения к постоянному, но гораздо более щадящего. Классический пример – хронический миелолейкоз. Несколько лет назад все пациенты с этим диагнозом рано или поздно попадали в больницу для агрессивной химиотерапии, и, увы, спустя несколько лет все это заканчивалось летальным исходом. Теперь такие пациенты получают пожизненную леекарственную терапию гораздо менее токсичным препаратом. Это позволяет сохранять полную ремиссию в течение 10 лет у 70% больных. Те пациенты, у которых наблюдается возврат (рецидив) заболевания, переводятся на аналогичный препарат 2 и 3 генерации, с достижением эффекта еще 25% случаев.

Таким образом, благодаря длительному малотоксичному лечению, жизнь пациента может быть спасена, но не ценой качества этой жизни.

Правда ли, что в случае возникновения экстренной ситуации приоритет отдается в пользу более молодых пациентов, а в зрелом возрасте получить необходимые лекарства сложнее?

Нет, не может быть никаких возрастных ограничений по применению самых эффективных современных препаратов. Подавляющее большинство наших больных с гемобластозами – около 80%- старше 50 лет и все они получают ровно такую же терапию, как и более молодые.

В случае с онко-гематологическими заболеваниями, зачастую бывает дорога каждая минута, больной должен как можно скорее показаться специалисту. Есть ли в Москве какой-то короткий путь для подобных экстренных случаев?

Такой путь есть, и он действительно открыт только для экстренных случаев. Если у пациента очень тяжелое состояние и вызывающий серьезные опасения анализ крови, он может обратиться напрямую в Московский городской гематологический центр больницы им. Боткина. Это единственное место, где человек будет принят врачом-гематологом бесплатно в день первичного обращения.

Все, что требуется пациенту для экстренного осмотра, это паспорт, СНИЛС и полис ОМС, а также результаты анализов крови. Однако я подчеркиваю, что этот путь – действительно для экстренных случаев: чтобы принимать экстренных пациентов, мы вынуждены увеличивать время ожидания для всех остальных. Я прошу всех москвичей использовать возможность экстренного визита в наш гематологический центр только в том случае, если их состояние действительно очень серьезно (потеря сознания, неконтролируемые кровотечения и т.д.).

Для всех остальных случаев более удобным и правильным будет стандартный путь: через терапевта или врача общей практики. Врач оценит ваше состояние, даст все необходимые рекомендации, выпишет направления на анализы, все это в свою очередь облегчит постановку диагноза врачам-гематологам, к которым Вы обязательно попадете на следующем шаге.

В настоящий момент в городе работает достаточное количество врачей-гематологов, чтобы как можно быстрее принять каждого пациента?

Как такового дефицита кадров нет: в каждом округе Москвы ведет прием врач-гематолог. Однако загрузка у окружных гематологов стала очень серьезной. Это связано с тем, что наши пациенты, к счастью, стали жить дольше. Выписавшись из стационара после острого периода, на стадии ремиссии пациенты продолжают наблюдаться по месту жительства, поэтому вся основная нагрузка ложится на окружных специалистов. Для примера, возьмем данные по множественной миеломе: в 2017 году число пациентов с этим диагнозом увеличилось на 3,5 процента (за счет впервые выявленных больных), а общее число пациентов с множественной миеломой увеличивается на 9,5 процентов – то есть, растет выживаемость пациентов.

Как удается справиться с этой проблемой?

Есть один путь: постоянное обучение специалистов гематологов и создание эффективной маршрутизации для гематологических больных.

Существует ли у нас налаженная система мониторинга онкогематологических заболеваний на ранней стадии?

Доступная система ПЭТ-диагностики позволяет выставлять диагноз, стадировать и мониторировать эффективность лечения для многих гемобластозов, например, лимфом. Развитие молегулярно-генетических метолов исследования позволит мониторировать эффективность лечения лейкозов, особенно таргетными препаратами. Мониторинг применения таргетных препаратов - это очень важная задача. Для целого ряда гемобластозов наличие или отсутствие минимальной остаточной болезни, когда только глубокий анализ способен выявить наличие опухоли, принципиально меняет прогноз и требует смены лечения еще до того, как болезнь перешла в развернутую стадию.

Эта проблема во многом решена для Москвы, но она остается реальной для отдаленных районов так как лабораторная база там недостаточно развита. Кроме того, новые, углубленные методы лабораторного контроля не всегда успевают включаться в систему финансирования по ОМС. Требуются дополнительные усилия для включения этих исследований в стандарты обследования.

Источник: Департамента здравоохранения города Москвы