9 дней и 22 вопроса о ХМЛ.

В преддверии Всемирного дня ХМЛ в течение 9 дней осветим 22 вопроса о заболевании хронический миелолейкоз (ХМЛ).

На многочисленные вопросы, которые поступают к нам по всем возможным средствам коммуникации, ответит Анна Григорьевна Туркина заведующая научно-консультативным отделением химиотерапии миелопролиферативных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, врач-гематолог высшей квалификационной категории, профессор, доктор медицинских наук, главный внештатный гематолог Центрального федерального округа РФ.

В большинстве регионов страны врачи-гинекологи не рекомендуют женщинам с ХМЛ репродуктивного возраста вынашивать беременность. Стоит ли рисковать?

Большинство молодых пациентов (мужчин и женщин) в возрасте от 20 до 40 лет на момент установки диагноза хронический миелолейкоз задают врачу вопрос о возможности планирования детей.

Важный аспект - по наследству ХМЛ не передается.

Для мужчин ограничений для планирования деторождения нет. А вот в отношении женщин все сложнее, т.к. все ИТК обладают тератогенным действием, а это означает, что на фоне их приема у плода могут развиться аномалии органов, которые закладываются в первые три месяца беременности. Это самый опасный период, когда желательно прекратить лечение. Поэтому, поднимая вопрос о возможности беременности у молодых женщин, необходимо сначала добиться стабильного глубокого молекулярного ответа, при котором можно прервать прием препаратов.

В случае, если женщина готова к планированию ребенка важно понимать, что она должна будет находиться под постоянным диспансерным наблюдением у врача-гематолога.

На сегодняшний день наиболее приемлемой рекомендацией ведения беременности можно считать планирование беременности при длительности терапии более 3 лет и  достижении стабильного глубокого молекулярного ответа (BCR-ABL< 0,01%)  длительностью более 2 лет. Показана отмена ИТК на время беременности под контролем регулярного молекулярного мониторинга. Перед отменой терапии оба партнера должны быть обследованы для подтверждения возможности деторождения.

Единых рекомендаций по планированию и ведению беременности на фоне терапии хронического миелолейкоза пока не существует, каждый случай беременности требует индивидуального подхода и тщательного наблюдения.

Что такое рецидив при ХМЛ?

Рецидив - это потеря ответа на лечение (положительного результата лечения). В зависимости от «глубины»  ответа используются термины: гематологический, цитогенетический и молекулярный.

Гематологический ответ, когда исчезают все внешние проявления заболевания (нормализация размеров печени и селезенки, исчезновение очагов поражения в органах), а также полная нормализация показателей периферической крови.

Цитогенетический ответ, когда клетки с филадельфийской хромосомой (Ph) уже не выявляются при цитогенетическим  исследовании.

Молекулярный ответ, когда наиболее чувствительными молекулярно-генетическими методами (полимеразно-цепная реакция, ПЦР) продукт (транскрипт) патологического гена BCR-ABL не удается выявить.

Так же, как есть разные этапы ремиссии, есть и разные уровни рецидива: гематологический - ухудшение показателей клинического анализа крови; цитогенетический - появление Ph-позитивных клеток; молекулярный - появление транскрипта BCR-ABL.

На сегодняшний день независимо от глубины достигнутой ремиссии, вплоть до молекулярной, рекомендуется постоянная непрерывная терапия ингибиторами тирозинкиназ (ИТК). Перерывы в терапии или отмена препаратов показаны только из-за осложнений, связанных именно с приемом ИТК.

Если при лечении нет эффекта (процент Ph+ клеток не уменьшается) или достигнутый эффект утрачен (процент Ph+ клеток нарастает), то обсуждается вопрос о смене терапии. Поэтому на фоне терапии крайне важен мониторинг уровня лейкемических клеток с помощью не просто клинического анализа крови, но обязательно цитогенетического (особенно в течение первого года лечения) и молекулярного исследований.

Почему возникает рецидив?

Нередко причиной рецидива является нарушение режима приёма препарата.  К сожалению, мы сталкиваемся с ситуацией, когда пациент самовольно снижает дозу препарата, вовсе перестаёт его принимать или принимает время от времени.

Другой причиной может быт недостаточная концентрация препарата в крови в силу особенностей метаболизма или одновременный длительный приём лекарств или веществ, снижающих концентрацию ИТК. Поэтому, пациентов мы всегда предупреждаем о целесообразности сообщать нам, обо всех принимаемых препаратах. Мы не рекомендуем прием БАДов из-за невозможности оценить их влияние на концентрацию ИТК. К известным средствам, значительно активирующим цитохромы и снижающим активность ИТК относится, например, зверобой.

Наиболее изученной причиной рецидивов следует считать появление мутаций (изменений) в гене BCR-ABL. Существует более 90 видов мутаций, которые могут менять структуру BCR-ABL белка. Не все они приводят к нарушению строения того участка белка, куда прикрепляются все ИТК. Поэтому, не все мутации одинаково плохо влияют на результаты лечения.

Крайне важно выполнение мутационного анализа уже при появлении первых признаков неэффективности того или иного ИТК. Результаты данного анализа во многом помогают гематологу подобрать ИТК для конкретного больного.

Можно ли предотвратить рецидив?

Безусловно, можно, если причиной является неправильный приём препарата. Хотя не всегда удаётся исправить ситуацию впоследствии, но у части пациентов возобновление адекватной терапии приводит к восстановлению ответа.

Риск рецидива также может быть снижен, если пациент не принимает препараты, влияющие на концентрацию ИТК.

Крайне важным является своевременное начало терапии ИТК сразу после постановки диагноза. Кроме того, в случае неэффективности первой линии ИТК, очень важна быстрая замена на другой ИТК. Всё это способствует быстрому снижению количества и активности лейкозных клеток, уменьшает риск развития в них дополнительных генетических изменений (мутации и др.), которые наиболее часто и приводят к рецидивам болезни даже после длительной ремиссии.

Учитывая все вышеизложенное наряду с соблюдением всех правил приёма препарата, крайне важен своевременный мониторинг. Именно тщательный мониторинг (цитогенетический и/или ПЦР анализ) позволяет врачу обнаружить рецидив болезни еще на ранних этапах и дает возможность своевременно назначить более эффективную терапию для повторного достижения ответа.

Нужно ли делать клинический анализ крови при терапии ХМЛ?

Да. На момент установления диагноза клинический анализ крови позволяет обнаружить возможные признаки ХМЛ, например, высокое содержание лейкоцитов, изменения в лейкоцитарной формуле, низкий уровень гемоглобина, низкое или высокое содержание тромбоцитов, а также, в дальнейшем, оценить эффективность лечения ХМЛ. При терапии ИТК исследование показателей крови позволяет определить степень токсичности и целесообразность коррекции дозы препарата.

Важно отметить, что   необходимо проводить и биохимический анализ крови, который позволяет оценить функцию печени, почек, поджелудочной железы, которые могу изменяться на фоне лечения ИТК.

Благодарим А.Г. Туркину, заведующую научно-консультативным отделением химиотерапии миелопролиферативных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, врача-гематолога высшей квалификационной категории, профессора, доктора медицинских наук, главного внештатного гематолога Центрального федерального округа РФ за помощь в освещении вопросов о хроническом миелолейкозе.

*Использование материалов разрешается при условии указания ссылки на первоисточник.