Лимфома Ходжкина

Эпидемиология и демография

Лимфома Ходжкина (название введено ВОЗ в 2001 г., синонимы – лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) – это опухолевое заболевание лимфатической системы. Впервые описано Томасом Ходжкиным в 1832 г. Заболеваемость в России составляет 2,3 на 100000 населения. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. До последнего времени полагали, что кривая заболеваемости имеет два пика – первый приходится на возраст 15-40 лет, а второй постепенно нарастает после 50 лет.

Однако использование иммунофенотипирования при пересмотре гистологических препаратов у больных старше 50 лет показало, что второй пик либо очень незначителен, либо полностью отсутствует, так как большая часть гистологических препаратов после ретроспективного анализа была отнесена к крупноклеточным неходжкинским лимфомам.

Заболевание, ранее бывшее неизлечимым, в настоящее время при своевременном выявлении и применении современных методик может быть излечено или достигнута стойкая ремиссия. Причины возникновения в настоящий момент окончательно не установлены. Описаны редкие случаи заболевания лимфомой в одной семье, однако лишь отдельные случаи фамильной лимфомы могут быть обусловлены наследственностью. В 1971 г. была выявлена зависимость между инфицированностью вирусом Эпштейна-Барр и частотой возникновения лимфомы.

Классификация

В Международной морфологической классификации лимфом (ВОЗ, 2001 г.) по иммуноморфологическим характеристикам выделено 4 гистологических варианта классической лимфомы Ходжкина:

  1. Богатый лимфоцитами (5-6% случаев)
  2. Нодулярный (узловатый) склероз (30-45%)
  3. Смешанно-клеточный (35-50%)
  4. Лимфоидное истощение – до 10%

Отдельно выделена небольшая группа больных, имеющая сходную с классической лимфомой Ходжкина морфологическую характеристику, но иную иммунологическую. Эта форма болезни получила название нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина. Течение этого варианта наиболее благоприятное.

Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:

I – поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани;

II – поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы;

III – поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы;

III(1) – поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов);

III(2) – поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов);

IV – диффузное поражение различных внутренних органов.

Все стадии подразделяются на:

А – бессимптомное течение, нет признаков интоксикации;

В – необъяснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночные поты.

Рецидивы подразделяются на ранние (возникшие в течение первых 12 месяцев после окончания лечения) и поздние (возникшие более чем через 12 месяцев после окончания лечения). Такое разделение имеет большое значение при выборе интенсивности лечения рецидива и определении прогноза.

Клиническая картина

На ранних стадиях лимфома Ходжкина не имеет специфических признаков. Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания. Первым проявлением лимфомы Ходжкина обычно становится увеличение лимфатических узлов; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного.

Увеличенные лимфатические узлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно, а иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя.

У 15-20% больных лимфома Ходжкина начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и симптомами сдавливания верхней полой вены (отечность и синюшность лица, одышка), реже – болями за грудиной.

В единичных случаях лимфома Ходжкина начинается с изолированного поражения параортальных (забрюшинных, расположенных вдоль позвоночника) лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью. У 5-10% больных лимфома Ходжкина начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией (малокровием).

В период развернутых проявлений лимфомы Ходжкина возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем организма. Селезенка поражается у 25-30% больных с первой – второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии. Поражение вальдейерова кольца – миндалин и лимфоидной ткани глотки – при лимфоме Ходжкина наблюдается редко.

Наиболее часто помимо лимфатических узлов лимфома Ходжкина поражает легочную ткань. В легких возможен как инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения, так и развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. Поражения легких могут не сопровождаться выраженными клиническими симптомами. Довольно часто при лимфоме Ходжкина обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях.

Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского-Штернберга. Поражение плевры встречается обычно у больных лимфогранулематозом с увеличенными лимфатическими узлами средостения или с очагами в легочной ткани. Опухоль в лимфатических узлах средостения может прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею.

Костная система – столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже – трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости может стать первым видимым признаком лимфогранулематоза.

Специфическое поражение костного мозга может обусловить снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, анемию или остается бессимптомным.

Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого органа обнаруживается поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавливанием или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется.

Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные неврологические расстройства вплоть до полного паралича. Весьма часты при лимфоме Ходжкина разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, реже бывают специфические поражения кожи опухолью. Лимфома Ходжкина может поражать почки, молочную железу, яичники, вилочковую железу, щитовидной железу, мягкие ткани.

Лихорадка при лимфоме Ходжкина многообразна. Довольно часто встречаются ежедневные кратковременные подъемы температуры. Они начинаются с озноба, заканчиваются проливным потом, но обычно легко переносятся больным. Лихорадка на первых порах купируется индометацином или бутадионом.

Большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные поты, заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды лихорадки и указывают на тяжелое течение заболевания. Часто одним из симптомов заболевания является похудание.

Кожный зуд бывает приблизительно у 25-35% больных лимфомой Ходжкина. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного лимфомой Ходжкина, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.

Специфических для лимфомы изменений в клиническом анализе крови не существует. У большинства больных лимфомой Ходжкина отмечается умеренный лейкоцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается снижение количества лимфоцитов в крови.

Диагностика

Диагноз "лимфома" устанавливается исключительно при гистологическом исследовании лимфатических узлов, полученных в результате операции, называемой биопсией пораженных лимфатических узлов или опухоли. Диагноз "лимфома" считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Штернберга (синонимы – клетка Березовского-Штернберга или Штернберга-Рид). В сложных случаях необходимо иммунофенотипирование. Цитологического исследования (пункция опухоли или лимфатического узла) обычно недостаточно для установки диагноза.

Лечение

Локальное поражение нескольких групп лимфатических узлов лимфомой Ходжкина можно излечить с применением лучевой терапии (облучения). Применение полихимиотерапии и комбинирование полихимиотерапии с лучевой терапией позволяют излечить пациентов и при генерализованном процессе (III-IV стадии заболевания).

Лучевую терапию в виде рентгенотерапии начали применять при лимфоме Ходжкина еще в 1902 году. Принципы излечивающей лучевой терапии впервые обосновал Гилберт в 1928 году. В последующем была предложена концепция радикальной лучевой терапии, при которой облучаются все лимфатические узлы. В настоящее время известны 2 модификации радикального облучения при лимфоме Ходжкина: многопольное, с последовательным облучением относительно большими полями пораженных лимфатических узлов и зон субклинического (не определяемого при обследовании) распространения, и крупнопольное, или мантиевидное, когда патологические и субклинические зоны облучаются практически одномоментно.

Крупнопольная методика облучения лимфомы Ходжкина требует четкой подготовки к лечению, сложных технических приспособлений. Однако по сравнению с многопольным методом применение мантиевидных полей позволяет сократить продолжительность курса лечения и избежать возникновения «горячих» зон на границах полей. Суммарная доза ионизирующего излучения, подводимая на опухоль, обычно составляет 36-40 Гр, время облучения одной зоны (лимфатических узлов выше или ниже диафрагмы) составляет от 3 недель до месяца. Специально разработанные для профилактики осложнений лучевой терапии методы позволяют пациентам достаточно легко переносить большие объемы лучевой терапии.

Лимфома Ходжкина стала одним из первых онкологических заболеваний, при котором была показана возможность излечения большой группы больных. Если в начале 40-х годов 5 лет переживало лишь 5% больных с лимфомой Ходжкина, то при использовании современных программ лечения двадцатилетняя безрецидивная выживаемость составляет 60%, а в группе больных с локальными стадиями достигает 80-90%.

Радикальная лучевая терапия длительное время была основным методом лечения I-III стадий лимфомы Ходжкина, но в настоящее время этот метод лечения успешно используется в группе больных с локальными стадиями и очень благоприятным прогнозом. Это небольшая группа больных с IA – IIА стадиями лимфомы Ходжкина, преимущественно женщины моложе 40 лет, без факторов риска. Полные ремиссии при использовании радикальной лучевой терапии индуцируются у 93-95% этих больных, 5-летнее безрецидивное течение достигает 80-82%, а 15-летняя общая выживаемость – 93-98%.

При применении только цикловой полихимиотерапии у больных с любой стадией лимфомы Ходжкина лечение следует проводить до достижения полной ремиссии, после чего необходимо провести, как минимум, два консолидирующих (закрепляющих) цикла. Полная ремиссия у больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и промежуточным прогнозом после 3 циклов полихимиотерапии достигается не более чем у 50% больных, а у больных с распространенными стадиями заболевания этот рубеж преодолевается после 6 циклов полихимиотерапии, поэтому необходимый минимум всей программы лечения составляет не менее 6 циклов, но может достигать и 12 циклов.

При использовании только полихимиотерапии полные ремиссии достигаются у 70-85% больных лимфомой Ходжкина, а 20-летняя безрецидивная выживаемость составляет 60%. Однако у 40% больных лимфомой Ходжкина возникают рецидивы. В отличие от лучевой терапии, где рецидивы чаще возникают в новых зонах, после полихимиотерапии рецидивы чаще отмечаются в исходных зонах поражения.

Совмещение в одной программе лечения полихимиотерапии с лучевой терапиейне только улучшило общую выживаемость больных лимфомой Ходжкина, но и позволило в 3-4 раза сократить число рецидивов (до 10-12%).

В процессе лечения у больных лимфомой Ходжкина могут развиваться нежелательные побочные явления как при проведении химиотерапии (общая слабость, тошнота, рвота, выпадение волос, снижение показателей крови, инфекции), так и лучевой терапии (покраснение кожи в поле облучения и другие). Правильное проведение процедур и следование рекомендациям лечащих врачей позволяют минимизировать количество осложнений от проводимого лечения лимфомы Ходжкина и не отказываться от привычного ритма жизни в ходе терапии.

Лимфома Ходжкина в вопросах и ответах
Я заболел лимфомой. Что делать?

Первое и самое важное правило, не паниковать.

Изменится ли моя жизнь?

Да, жизнь изменится. Вам подберут лечение, которого важно придерживаться, быть дисциплинированным пациентом.

Что делать с ужасным зудом при лимфоме?

О зуде следует сообщить врачу. В таком случае гематологи обычно дополнительно могут назначить глюкокортикостероиды помимо стандартных в протоколе. Возможно, принимать антигистаминные лекарственные препараты 1 поколения: супрастин, тавегил. Обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Могут ли красные пятнышки сигнализировать о лимфоме?

Любой диагноз должен поставить врач. Обратитесь к Вашему гематологу.

Нужно ли делать прививки до, после, во период ПХТ?

Подходят инактивированные прививки и всем, кто прошел аутоТКМ, желательно проходить регулярную вакцинацию по определенному графику. Кроме того, желательно обновить прививку от гепатита В тем, кому могут потребоваться многократные переливания крови и ее компонентов. Желательно прививку сделать за 2 недели или больше до начала лечения.

Что делать, если появился герпес?

Герпес нужно лечить. Обязательно сообщите своему врачу о герпесе. Наружное лечение (ацикловир, панцикловир) применяют при простой форме герпеса, обычно локализация в области лица (легкие неосложненные формы, например, вокруг губ), в остальных более сложных случаях данные лекарственные средства эффекта могут не оказать.

Подтвержденные, в том числе и лабораторно (ПЦР, культура клеток) случаи герпеса лечат в зависимости от тяжести клинических проявлений и частоты рецидива системными препаратами. В большинстве случаев проводится противорецидивная терапия на каждый рецидив по инструкции к препарату.

Если рецидивов более 6 в год, допустимо проведение супрессивной терапии (ежедневный прием в течение года). Без лечения частота и тяжесть эпизодов герпеса может со временем меняться. Через 1 год супрессивной терапии частота и тяжесть инфекции оцениваются заново, чтобы определить необходимость проведения длительной терапии.

Что делать, если появилась кровоточивость?

Противоопухолевые препараты могут влиять на способность костного мозга продуцировать тромбоциты – кровяные пластинки, которые участвуют в свертывании крови и тем самым помогают остановить кровотечение.

Если в крови недостаточно тромбоцитов, у Вас могут чаще обычного возникать кровотечения и появляться синяки даже в отсутствие какого-либо повреждения.

Сообщите Вашему врачу, если у Вас имеется какой-либо из следующих симптомов:

- синяки, появляющиеся самопроизвольно, без травмы или при незначительной травме;

- маленькие красные пятнышки на коже;

- красноватая или розоватая моча;

- стул черного цвета или с примесью крови;

- кровотечение из десен или носа;

- вагинальное кровотечение, которое возникает после окончания менструации или длится дольше, чем обычная менструация;

- головные боли или нарушение зрения;

- ощущение тепла или жара в руке или ноге.

В период проведения химиотерапии у вас будут часто проверять количество тромбоцитов. Если уровень тромбоцитов станет слишком низким, вам, возможно, назначат трансфузии тромбоцитарной массы, чтобы восстановить количество тромбоцитов в крови.

Как избежать кровоточивости, связанной с низким уровнем тромбоцитов?

Многие лекарственные средства содержат вещества, способствующие кровоточивости. Основную опасность представляет аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты. Так же витамины (витамин Е в больших дозах), растительные препараты, всевозможные добавки. Прежде чем принимать подобные средства, посоветуйтесь с врачом.

Посоветуйтесь с врачом, можно ли вам принимать какие-либо вещества, содержащие спирт.

Для чистки зубов используйте только очень мягкую зубную щетку.

Сморкайтесь аккуратно в мягкую ткань.

Очень внимательно следите за тем, чтобы не порезать или не уколоть себя при использовании ножниц, игл, ножей или других инструментов.

Будьте очень осторожны во время глажения или приготовления пищи, чтобы не обжечься.

Можно ли принимать какие-то препараты при запоре?

Некоторые противоопухолевые препараты, болеутоляющие средства и другие лекарства могут вызвать запор. Он может также возникнуть, если вы мало двигаетесь, или если в вашей пище содержится мало жидкости и клетчатки.

Если у вас не было стула в течение двух суток и более, сообщите вашему врачу, который может предложить вам специальный препарат.

При лимфоме стали возникать проблемы еще и с почками и мочевым пузырем? Как правильно себя вести?

Некоторые противоопухолевые препараты могут оказывать раздражающее воздействие на мочевой пузырь, а также вызывать временное или постоянное поражение мочевого пузыря или почек.

Если вы принимаете один или несколько подобных препаратов, ваш доктор может назначить вам анализ мочи. Вас могут попросить собирать мочу в течение 24 часов. Также, до начала химиотерапии у вас возьмут анализ крови, чтобы проверить функцию почек.

При приеме некоторых противоопухолевых средств моча меняет цвет (на оранжевый, красный, зеленый или желтый) или приобретает выраженный «лекарственный» запах на 24-72 часа. При появлении таких симптомов после приема химиопрепаратов сообщите о них вашему врачу.

Всегда пейте достаточное количество жидкости, чтобы обеспечить большой объем мочи, таким образом «вымывая» вредные вещества из организма, что помогает предотвратить проблемы с почками и мочевым пузырем. Особенно это важно, если Вы принимаете препараты, которые действуют на почки и мочевой пузырь.

Можно ли мне работать?

В целом лимфома не влияет на Вашу работоспособность, однако необходимо помнить о соблюдении режима лечения.

Можно ли мне заниматься спортом?

Посоветуйтесь со своим лечащим врачом.

Можно ли ходить в баню?

Можно, но париться не рекомендуется. В любом случае, посоветуйтесь со своим лечащим врачом.

Можно ли загорать?

Противопоказано пребывание на солнце. По возможности необходимо беречься от прямых лучей солнца.

Нужна ли инвалидность для получения лекарственных препаратов?

Вопрос оформления группы инвалидности стоит индивидуально перед каждым пациентом и вам самим необходимо определить для себя, нужна вам инвалидность или нет. А присвоят инвалидность или нет, будет зависеть от медицинских показаний.

При этом важно знать, что всем онкологическим пациентам положены бесплатно лекарственные препараты на основании действующего законодательства.