Хронический миелолейкоз
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) - медленно прогрессирующий тип лейкоза, характеризующийся неконтролируемым образованием клеток миелоидного ряда в костном мозге и выходом незрелых клеток в периферическую кровь.
Клетки, образующиеся при лейкозе, представляют собой аномальные незрелые формы. Продолжительность жизни этих незрелых клеток больше, чем зрелых лейкоцитов. По мере развития заболевания незрелые клетки накапливаются в костном мозге, вытесняя нормальные клетки кроветворения.
Возникновение ХМЛ почти всегда связано с мутацией гена в хромосоме, который называется Филадельфийской хромосомой. Эта мутация происходит постепенно в течение жизни. Она не передается от родителей к детям. В большинстве случаев причина мутации не известна. Исследования показывают, что на развитие ХМЛ влияет воздействие больших доз радиации, например, после ядерных аварий или атомных взрывов. Однако большинство больных ХМЛ не подвергались воздействию радиации.
Приведенные симптомы, кроме хронического миелолейкоза, могут быть вызваны другими, менее серьезными заболеваниями. Если вы испытываете любой из них, обратитесь за консультацией к врачу.
- Слабость
- Нехватка энергии
- Усталость
- Необъяснимая потеря веса
- Ночные поты
- Лихорадка
- Боль или чувство полноты ниже ребер
- Боль в костях
- Боль в суставах
- Уменьшение толерантности к физической нагрузке
- Увеличение печени или селезенки
- Беспричинные кровотечения или кровоподтеки.
Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр. Врач может также проверить на наличие опухания печень, селезенку или лимфатические узлы в подмышечных впадинах, в паху или на шее. Вы можете быть направлены в онкологу - врачу, который специализируется на лечении рака.
Тесты могут включать:
- Анализы крови - для проверки изменений в количестве или появлении различных типов клеток крови
- Аспирация костного мозга - удаление образца жидкости костного мозга для проверки на наличие раковых клеток
- Биопсия костного мозга - удаление образца жидкости костного мозга и небольшого образца кости для проверки на наличие раковых клеток
- Осмотр образцов под микроскопом - исследование образцов крови, жидкости костного мозга, ткани лимфатических узлов или спинномозговой жидкости
- Анализы костей, крови, костного мозга, ткани лимфатического узла или спинномозговой жидкости - чтобы классифицировать тип лейкемии и определить, есть ли лейкозные клетки в лимфатических узлах или спинномозговой жидкости
- Цитогенетический анализ - тест, позволяющий найти определенные изменения в хромосомах (генетический материал) лимфоцитов. Используется, чтобы установить конкретный диагноз и разработать план лечения ХМЛ
- Рентген грудной клетки - позволяет обнаружить признаки инфекции легких или рак груди
- Компьютерная томография брюшной полости - вид рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки органов внутри тела
- МРТ - тест, который использует магнитные волны, чтобы сделать снимки структуры внутри тела
- УЗИ - обследование, которое использует звуковые волны для изучения внутренних органов.
Методика лечения ХМЛ зависит от стадии заболевания и состояния здоровья пациента.
Лекарственная терапия хронического миелолейкоза
Разработаны лекарства, которые могут подавлять молекулы, провоцирующие развитие лейкемии и гена, связанного с ним. Эти препараты часто используют на ранних стадиях ХМЛ. Они являются лучшим вариантом лечения, чем химиотерапия и биологическая терапия. Для лечения хронического миелолейкоза применяются следующие лекарства:
- Иматиниб (Гливек, Генфатиниб, Филахромин, Неопакс, Иматиниб и т.д.)
- Дазатиниб (Спрайсел)
- Нилотиниб (Тасигна).
- Босутиниб (Bosutinibum).
Химиотерапия при хроническом миелолейкозе
Химиотерапия - использование лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток. Препараты для химиотерапии могут быть предоставлены в различных формах: таблетки, инъекции, введение через катетер. Лекарства поступают в кровоток и разносятся по всему телу, убивая главным образом раковые, а также некоторые здоровые клетки.
Биологическая терапия
Этот метод лечения ХМЛ все еще проходит испытания в клинических условиях. Лечение заключается в применении лекарств или веществ, которые используются для увеличения или восстановления естественной защиты организма от рака. Этот тип терапии также называется лечение с использованием модификаторов биологических реакций. Иногда используются очень специфические (моноклональные) антитела, разработанные для подавления лейкозных клеток. В настоящее время терапия с помощью моноклональных антител ограничена клиническими испытаниями и недоступна в России.
Химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток
Химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток для лечения ХМЛ все еще проходит клинические испытания. Проведение химиотерапии сопровождается трансплантацией стволовых клеток (незрелые клетки крови). Они заменят кроветворные клетки, разрушенные лечением рака. Стволовые клетки отбираются из крови или костного мозга донора, после чего вводятся в организм пациента.
Подсадка лимфоцитов
Лимфоциты - тип белых кровяных клеток. Лимфоциты от донора вводятся в организм пациента и раковые клетки не атакуют их.
Операция при хроническом миелолейкозе
Может быть проведена спленэктомия - операция по удалению селезенки. Она проводится, если селезенка увеличилась или появились другие осложнения.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Пересадка костного мозга
Из-за того, что химиотерапевтические препараты разрушают клетки костного мозга, пересадка является по-настоящему спасительным средством для пациента. Целью трансплантации костного мозга является внедрение в организм здоровых клеток костного мозга параллельно с лечением высокими дозами химиотерапевтических средств (тем самым повышается вероятность уничтожения раковых клеток и полного выздоровления).
Пересадка стволовых клеток
Стволовыми называют клетки, на ранних стадиях развития, еще не превратившиеся в лейкоциты, эритроциты или тромбоциты. Стволовые клетки в наши дни получают из периферической крови при помощи специального прибора, позволяющего рассортировать клетки разных типов. В таком приборе кровь центрифугируется с большой скоростью и разделяется на составные элементы. Процесс длится 3-4 часа.
Стволовые клетки отбираются и замораживаются до процедуры пересадки. Если трансплантация прошла успешно, стволовые клетки приживутся в организме реципиента, пройдут процесс созревания, и из них впоследствии образуются все виды клеток крови: лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Пересадка клеток от донора называется аллогенной трансплантацией, пересадка клеток самого пациента (как правило, стволовых) – аутологичной трансплантацией.
Аллогенная трансплантация (от совместимого донора)
При аллогенной трансплантации источником клеток костного мозга или стволовых клеток является донор, чьи клетки подобыли признаны подходящими для пересадки после анализа на тканевую совместимость. В некоторых случаях донором может стать родственник пациента, но в принципе можно использовать клетки постороннего человека, если они успешно прошли проверку на совместимость.
Перед процедурой трансплантации необходимо полностью уничтожить все злокачественные клетки в костном мозге пациента. Для этого назначаются цитотоксичные препараты в высоких дозах и радиотерапия (облучение всего организма). Затем трансплантат вводится в организм пациента через внутривенную инфузию.
Процесс приживания трансплантированных клеток занимает несколько недель. Все это время иммунная система пациента функционирует на крайне низком уровне, поэтому в этот период нужно тщательно оберегать больного от инфекций. По этой причине после процедуры пересадки пациент находится в изоляторе, пока в его анализе крови не будет отмечен рост числа лейкоцитов. Такой рост является симптомом восстановления иммунной системы, приживания трансплантата и возобновления процесса кроветворения.
В течение нескольких месяцев после процедуры пересадки важно оставаться под медицинским наблюдением, чтобы в случае необходимости вовремя распознать состояние, называемое «трансплантат против хозяина». Это состояние, при котором клетки пересаженного костного мозга атакуют ткани организма пациента. Оно может возникнуть в течение 6 месяцев после процедуры трансплантации. Реакция «трансплантат против хозяина» может сопровождаться симптомами различной степени тяжести - от легких (понос, сыпь) до тяжелых (печеночная недостаточность). Для лечения этого состояния назначаются соответствующие лекарства. Возникновение реакции "трансплантат против хозяина" не означает, что трансплантация прошла неудачно.
Аутологичная трансплантация
При этой процедуре донором стволовых клеток является сам пациент, находящийся в периоде ремиссии.
Кровь забирается из вены пациента на одной руке, проходит через прибор, отделяющий стволовые клетки, и возвращается в тело через вену другой руки.
Слово рецидив используется, если была ремиссия. В отношении ХМЛ ремиссия может быть, во-первых, гематологической, то есть когда исчезают все внешние проявления заболевания (нормализация размеров печени и селезенки, исчезновение очагов поражения в органах), а также полная нормализация показателей периферической крови; во-вторых, цитогенетический, когда клетки с Филадельфийской хромосомой (Ph) уже не выявляются; и третий вариант, молекулярной, когда наиболее чувствительными молекулярно-генетическими методами (полимеразно-цепная реакция, ПЦР) продукт (транскрипт) патологического гена BCR-ABL не удается выявить. Существование молекулярной ремиссии спорно, так как возможность выявления транскрипта гена зависит от чувствительности используемого гена, качества реагентики и опыта сотрудников лаборатории. К тому же, чувствительность современных методик в целом ограничена. На сегодняшний день даже в наилучших лабораториях мира патологический транскрипт выявляется, если его количество больше, чем 1 на 100 000 транскрипта нормального контрольного гена. В вязи с этим слово молекулярная ремиссия в научной литературе заменена термином «негативность ПЦР».
Так как есть разные уровни ремиссии, то есть и разные уровни рецидива — гематологический (появление поражения разных органов, вновь ухудшение показателей клинического анализа крови), цитогенетический (появление Ph-позитивных клеток), молекулярный (вновь выявление транскрипта BCR-ABL).
Аномальная Pb’-хромосома в клетке больного ХМЛ
Как можно обнаружить «рецидив ХМЛ»?
На сегодняшний день независимо от глубины достигнутой ремиссии, вплоть до молекулярной, рекомендуется постоянная непрерывная терапия ингибиторами тирозин киназ (ИТК). Перерывы в терапии или отмена препаратов показаны только из-за осложнений, связанных именно с ИТК. Естественно препараты также отменяют, если исходно не было эффекта или достигнутый эффект был позже утрачен.
На фоне терапии крайне важен мониторинг уровня лейкемических клеток с помощью не просто клинического анализа крови, но обязательно цитогенетического (особенно в течение первого года лечения) и ПЦР исследований. Именно молекулярно-генетические методики обнаруживают первые признаки рецидива болезни (появление лейкемических клеток) и свидетельствуют о возникшей неблагоприятной ситуации.
Почему возникает рецидив?
Причин множество и не все они изучены. Перечислю только наиболее яркие или изученные:
Как ни странно, нередкой причиной рецидива является неадекватный приём препарата пациентами. К сожалению, приходится сталкиваться с ситуацией, когда пациент самовольно снижает дозу препарата, вовсе перестаёт его принимать или принимает время от времени.
Одновременный длительный приём лекарств или веществ, снижающих концентрацию ИТК. Известно, что эти препараты разрушаются в печени под воздействием определенных ферментов — цитохромов. Есть большая группа лекарств или веществ, значительно повышающих активность этих цитохромов. В такой ситуации ИТК могут распадаться быстро, их концентрация резко снижается и, следовательно, снижается их эффективность. Поэтому, пациентов мы всегда предупреждаем о целесообразности сообщать нам, обо всех принимаемых препаратах. Мы не рекомендуем прием БАДов из-за невозможности оценить их влияние на концентрацию ИТК. К известным средствам, значительно активирующим цитохромы и снижающим активность ИТК относится, например, зверобой.
Эффективность ИТК также может снижаться из-за недостатка белков, которые «вкачивают» в клетку препараты или, наоборот, избытка белков, которые их «выкачивают» из клетки. Это может привести к снижению внутриклеточной концентрации ИТК.
Наиболее изученной причиной рецидивов следует считать появление мутаций (изменений) в гене BCR-ABL. Существует более 90 видов мутаций, которые могут менять структуру BCR-ABL белка. Не все они приводят к нарушению строения того участка белка, куда прикрепляются все ИТК. Поэтому, не все мутации одинаково плохо влияют на результаты лечения. К тому же для разных препаратов есть своя группа «плохих» мутаций. При этом есть одна мутация, появление которой приводит к неэффективности всех 3-х препаратов (иматиниб, нилотиниб, дазатиниб), зарегестрированных в России. Только ИТК под названием понатиниб (зарегистрирован в США в конце 2012 года) способен преодолеть те изменения, которые данная мутация привносит в клетку. Крайне важно выполнение мутационного анализа уже при появлении первых признаков неэффективности того или иного ИТК. Результаты данного анализа во многом помогают гематологу подобрать «правильный» ИТК для конкретного пациента.
Можно ли предотвратить рецидив?
Безусловно, можно, если причиной является неправильный приём препарата. Хотя не всегда удаётся исправить ситуацию впоследствии, но у части пациентов возобновление адекватной терапии приводит к улучшению ответа.
Риск рецидива также может быть снижен, если пациент не принимает препараты, влияющие на концентрацию ИТК.
Крайне важным является своевременное начало терапии ИТК сразу после постановки диагноза. Кроме того, в случае неэффективности первой линии ИТК, очень важна быстрая замена на другой ИТК. Всё это способствует быстрому снижению количества и активности лейкозных клеток. Это уменьшает риск развития в них дополнительных генетических изменений (мутации и др.), которые наиболее часто и приводят к рецидивам болезни даже после длительной ремиссии.
Учитывая все вышесказанное, наряду с соблюдением всех правил приёма препарата, крайне важно и своевременное обследование для оценки глубины ремиссии. Именно тщательный мониторинг (цитогенетический и/или ПЦР анализ) позволит врачу обнаружить рецидив болезни еще на ранних этапах и даст возможность своевременно назначить более эффективную терапию для повторного достижения ремиссии.
ХМЛ – хронический миелолейкоз, онкогематологическое заболевание крови, одна из разновидностей существующих лейкозов.
Хронический миелолейкоз – опухоль крови, не ограничивающая продолжительность жизни подавляющего большинства больных, благодаря современным препаратам и ответственному отношению к лечению.
Что делать? Довериться лечащему гематологу и соблюдать все рекомендации, а также своевременно проводить диагностические исследования.
До недавнего времени средняя продолжительность жизни пациентов с ХМЛ составляла в среднем 3,5 года. Современные лекарственные средства позволяют продлить ее на срок более 20 лет, при этом качество жизни больных остается на высоком уровне и практически не отличается от жизни здорового человека.
ХМЛ не является заразным заболеванием и не передается по наследству.
Влияние на заболеваемость ХМЛ таких факторов, как работа на вредном производстве, малые дозы радиации, слабое электромагнитное излучение, плохая экология мегаполисов и т.д., не нашли подтверждения. Поэтому не ищите причину, примите заболевание и научитесь с ним жить.
Лекарство необходимо принимать постоянно, пожизненно, без перерывов, т.к. в крови должна сохраняться определенная концентрация препарата. Самостоятельная отмена препарата может вызвать прогрессирование заболевания или препарат перестанет действовать на организм.
Принимать препарат Иматиниб можно в удобное для вас время.
Рекомендуется принимать препарат во время еды, запивая большим количеством воды. Доза препарата 400/600 мг принимается один раз в сутки. Дозу 800 мг можно разделить на два приема.
Последний прием Иматиниба должен быть не позднее, чем за 2 часа до сна.
Самостоятельная отмена препарата может вызвать потерю всех достигнутых результатов и привести к прогрессированию болезни (рецидиву). Перерывы в приеме препарата возможны только при наличии медицинских показаний и этот вопрос может решить только врач-гематолог.
Не рекомендуется прием трав и БАДов из-за невозможности оценить их влияние на концентрацию препарата в крови. К известным средствам, значительно снижающим активность препарата, относятся, например, зверобой и женьшень.
К сожалению, вылечить народными средствами онкологию и ХМЛ невозможно.
Анализы необходимы для контроля течения заболевания и своевременной корректировки лечения. Чтобы избежать повторного ухудшения самочувствия, каждое обследование необходимо проводить своевременно, когда назначил врач, и от этого зависит успех вашего лечения.
Общий анализ крови - это забор крови из пальца или вены. Включает в себя подсчет лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и других компонентов крови, но этого анализа недостаточно, чтобы увидеть полную картину течения вашего заболевания.
Цитогенетический анализ – это забор костного мозга при стернальной пункции из грудины. При помощи этого исследования определяются хромосомные изменения и ответ на лечение, % клеток с филадельфийской хромосомой. Периодичность исследований определяет лечащий врач.
Для проведения этого исследования сдают кровь из вены.
Молекулярный анализ является самым чувствительным методом диагностики ХМЛ из имеющихся.
Специальной диеты при заболевании ХМЛ не требуется.
Рекомендуется употреблять меньше жирного, соленого и копченого, чтобы не давать нагрузку на печень. Больше овощей и фруктов, чистой воды и натуральных соков.
Не рекомендуется принимать в пищу сок грейпфрута и севильских апельсинов.
Необходимо быть крайне осторожными при ХМЛ с употреблением витаминов. Обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Не рекомендуется прием алкоголя, т.к. он может ускорять всасывание лекарств из пищеварительного тракта, создавая в организме более высокие концентрации препарата, чем при обычном приеме. Это приводит к передозировке или развитию токсических реакций, которые пагубно влияют на печень, как и сам алкоголь.
В целом ХМЛ не влияет на вашу работоспособность, однако необходимо помнить о соблюдении режима лечения.
Посоветуйтесь со своим лечащим врачом.
В баню ходить можно, но париться не рекомендуется. В любом случае, посоветуйтесь со своим лечащим врачом.
Отдыхать можно и нужно, с соблюдением простых правил:
- закрытая одежда и панамка;
- использование зонта (тента);
- не перегреваться.
Однако, необходима консультация лечащего врача.
Не противопоказано пребывание на солнце до 11 утра и после 5 вечера с применением солнцезащитных кремов.
Лечение ХМЛ часто сопровождается побочными эффектами, которые зависят от дозы препарата, фазы ХМЛ, длительности лечения, пола, возраста. Реакция разных людей на препараты индивидуальна, поэтому ваши побочные реакции могут отличаться от реакции других пациентов. При возникновении побочных эффектов, не прекращайте прием препарата, немедленно проконсультируйтесь со своим врачом, так как некоторые побочные эффекты требуют лечения.
Тошнота
Исключить прием иматиниба натощак. Рекомендовано принимать препарат во время приема пищи, запивать большим количеством воды. Последний прием иматиниба должен быть не позднее, чем за 2 часа до сна.
Попробовать подобрать или исключить во время приема лекарства какие-то определенные продукты. Например, можно заесть зеленым яблоком. Исключить молочные, кислые и копченые продукты.
Изжога
Ограничить переедание, острые приправы, кофеин и алкоголь.
Не ложиться спать в течение 1-2 часов после приема иматиниба.
Необходима консультация у лечащего врача.
Задержка жидкости с развитием отеков
Ограничить прием соли в рационе, уменьшить объем употребляемой жидкости (особенно на ночь).
Косметические процедуры.
Необходима консультация у лечащего врача.
Диарея (понос)
Постарайтесь исключить такие продукты как чернослив, свекла, молочные и т.д.
Необходима консультация у лечащего врача.
Боли в ногах (судороги)
Рекомендуется употребление в пищу продуктов, богатых калием и магнием (особенно при одновременном приеме с мочегонными препаратами): суточная потребность калия- 3-5 г, магния-400-500мг.
Калий:
• курага, фасоль, бобовые, крупы, мясо, морская капуста, свежие шампиньоны, картофель (особенно запеченный или сваренный в мундире), морковь, свекла, тыква, редька, перец, помидоры, огурцы, капуста, зелень (особенно шпинат и петрушка);
• яблоки, бананы, арбузы, дыни, киви, манго, авокадо, вишня, виноград, черная смородина, крыжовник, ежевика, сухофрукты (инжир, курага, чернослив, финики), орехи (особенно грецкие и фундук).
Магний:
• кешью, гречневая крупа, гречиха, пшено, отруби, бобовые (особенно белая фасоль и соя), морковь, картофель, шпинат и другие листовые овощи абрикосы, персики, бананы, ежевика, малина, клубника, кунжут, орехи.
Кожные высыпания
Необходима консультация лечащего врача.
Повышение температуры, лихорадка
Такая реакция возможна на действие препарата.
Необходима консультация лечащего врача.
Не занимайтесь самолечением, проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Проконсультируйтесь со специалистами.
В случае появления жалоб на фоне лечения необходимо обратиться к лечащему врачу для решения вопроса о необходимости корректировки терапии.
Для получения лекарственных препаратов для лечения ХМЛ не требуется получение инвалидности.
Онкологическим больным все лекарственные средства положены бесплатно на основании действующего законодательства.
В каждом случае оформление инвалидности вопрос индивидуальный и вам самим необходимо определить для себя, нужна инвалидность или нет. А присвоят инвалидность или нет, будет зависеть от медицинских показаний.
Да, дают. Для получения группы инвалидности должны быть медицинские и социальные показания.
Критерии для МСЭ: Заболевание имеет неблагоприятный прогноз. Появление признаков акселерации, развитие бластного криза, свидетельствующие о тяжелых нарушениях функций и плохом прогнозе.
Критерии инвалидности.
- III группа инвалидности определяется больным, у которых диагностирована хроническая фаза, при достижении клинико-гематологической ремиссии, адекватного снижения лейкоцитоза, при наличии ограничения способности к трудовой деятельности I ст., что требует рационального трудоустройства в не противопоказанных условиях и видах труда или уменьшения объема выполняемой работы.
- II группа инвалидности определяется больным с прогрессированием заболевания, при отсутствии полной клинико-гематологической ремиссии и адекватного снижения лейкоцитоза; развитии осложнений, ограничении способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности II ст.
- I группа инвалидности определяется больным при наличии бластного криза, фазы акселерации, тяжелых гнойно-септических осложнений, ограничение способности к самообслуживанию и передвижению III ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи.
Планирование беременности и для здоровых людей непростой вопрос, а для пациентов с ХМЛ этот вопрос требует ответственного решения. Но в любом случае, это решение должно приниматься только при участии лечащего врача, т.к. потребует корректировки лечения.
На сегодняшний день у пациентов с ХМЛ рождаются здоровые дети практически во всех регионах страны.
На сегодняшний день имеется ряд лекарственных препаратов, назначаемых пациентам, которым не помогает Иматиниб. Они гораздо сильнее по своему действию, но подбор для каждого пациента осуществляется индивидуально.
При назначении лечения сопутствующих заболеваний другими специалистами необходимо заключение Вашего врача гематолога.
Необходимо обратить внимание:
Индукторы CYP3A4/5 — препараты, снижающие концентрацию ИТК в плазме:
Глюкокортикоиды, гризеофульвин, дексаметазон, дифенин, карбамазепин, окскарбазепин, прогестерон, рифабутин, рифампицин, сульфадимизин, троглитазон, фенилбутазон, фенобарбитал, этосуксимид.
Ингибиторы CYP3A4/5 — препараты, повышающие концентрацию ИТК в плазме:
Азитромицин, амиодарон, анастрозол, верапамил, гестоден, грейпфрутовый сок, даназол, дексаметазон, дилтиазем, диритромицин, дисульфирам, зафирлукаст, изониазид, итраконазол, метронидазол, мибефрадил, миконазол (средний), норфлоксацин, оксиконазол, омепразол (слабый), пароксетин (слабый), сертиндол, сертралин, флувоксамин, флуоксетин, хинидин, хинин, циклоспорин, кетоконазол, циметидин, кларитромицин, эритромицин, клотримазол, этинилэстрадиол
Препараты, удлиняющие интервал QT
- Антиаритмические: аденозин, амиодарон, флекаинид, хинидин, соталол.
- Противосудорожные: фелбамат, фенитоин.
- Антидепрессанты: амитриптилин, циталопрам, дезипрамин, доксепин, имипрамин, па роксетин, сертралин.
- Антигистаминные: астемизол, дифенгидрамин, лоратадин, терфенадин.
- Антигипертензивные: индапамид, мибефрадил, гидрохлортиазид, нифедипин.
- Противомикробные: макролиды, фторхинолоны.
- Противоопухолевые: триоксид мышьяка, тамоксифен.
- Нейролептики: хлорпромазин, клозапин, дроперидол, галоперидол, рисперидон.
- Препараты, действующие на желудочно-кишечный тракт: цизаприд, доласетрон, октреотид.
- Препараты разных групп: амантадин, метадон, салметерол, суматриптан, такролимус.