«Несмотря на пандемию, мы не останавливали плановую помощь ни на один день».
.jpg)
Традиционная для гематологов профессиональная дискуссия на этот раз проходила в гибридном формате – 27 врачей из 22 регионов страны участвовали в конференции очно, а другие специалисты воспользовались онлайн-трансляцией мероприятия. Темой нынешней встречи стал персонализированный подход к выбору ранних линий терапии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями: практически все выступления спикеров были посвящены обзору и разбору новых данных, возможностей повышения эффективности терапии и перспективных методик ведения онкогематологических больных.
О чем говорили на конференции Центра обмена опытом для гематологов на базе ГКБ им. С.П. Боткина
Перед стартом конференции главный внештатный гематолог Москвы, заместитель главного врача ГКБ им. С.П. Боткина по гематологии, д. м. н., профессор Вадим Птушкин в экспресс-интервью рассказал о работе столичных гематологов и перспективах терапии множественной миеломы (ММ) и хронического лимфолейкоза (ХЛЛ).
– Московский городской амбулаторный гематологический центр Боткинской больницы, отметивший в нынешнем году 50-летие, незадолго до юбилея получил в распоряжение реконструированный гематологический корпус. Как это обновление повлияло на функционал столичной гематологической службы?
– Одним из главных итогов реконструкции стало открытие современного отделения трансплантации костного мозга и специализированного отделения гематологической реанимации. Появилась возможность лечить гематологических больных с использованием методики трансплантации костного мозга. Уже в первый год, несмотря на тяжелейшие условия работы в пандемию, удалось провести более 50 процедур трансплантации стволовых кроветворных клеток. Наличие отдельных маломестных палат в корпусе позволило быстро изолировать пациентов на первых этапах развития пандемии, когда широкое тестирование на коронавирус еще не было налажено. Наши врачи единственные в Москве наряду со специалистами МНКЦ им. А.С. Логинова не останавливали плановую помощь гематологическим больным ни на один день.
.jpg)
Если же говорить об истории, Московский амбулаторный гематологический центр, созданный в 1971 году по инициативе академика Иосифа Кассирского, стал прообразом медучреждения, использующего современные стационарзамещающие технологии. Развитие таргетной лекарственной терапии для лечения онкогематологических пациентов делает незаменимыми подобные центры, сочетающие возможности современной диагностики, включая цитогенетическую и молекулярно-генетическую, с мониторированным наблюдением.
Обширный опыт применения современных таргетных препаратов, который наши врачи получили за последние годы, привлекает специалистов из других регионов – у них возникают вопросы по пока недостаточно им знакомым препаратам и они хотят получить ответы от специалистов, которые активно их используют.
– Как в Москве построена система диагностики ММ и ХЛЛ и что необходимо для раннего выявления этих заболеваний?
– Эти заболевания можно диагностировать на раннем этапе по анализам крови. При ХЛЛ мы обычно видим проградиентное увеличение содержания лимфоцитов в крови. Если их абсолютное содержание превышает 5 000 в мкл, необходимо провести проточную цитометрию периферической крови. Это единственный лейкоз, для диагностики которого нет необходимости пунктировать костный мозг. Ранняя диагностика ММ более сложный вопрос. Обычно врача общей практики настораживает высокое содержание общего белка в биохимическом анализе крови и высокое СОЭ – 70–80 мм/час. В этом случае проводят электрофорез белка и при выявлении моноклональной фракции назначают дополнительные исследования. Нередко этих пациентов направляют к гематологу рентгенологи, обнаружившие характерные для ММ множественные литические поражения костей.
– Как вы оцениваете уровень осведомленности россиян об этих заболеваниях?
– Пока он невысок.
– В чем отличие современных методик диагностики и лечения ММ и ХЛЛ от профильных схем пятнадцатилетней давности?
– Главным отличием в диагностике этих заболеваний стало включение в необходимый пул исследований генетических тестов. Это позволяет стратифицировать пациентов на группы риска с дифференцированным назначением схем лечения. И для ХЛЛ, и для ММ спектр терапевтических воздействий расширяется ежегодно, от малых таргетных молекул до биспецифических антител и CAR-T терапии. Многие инновационные препараты находятся на ранних этапах клинических исследований. Схемы терапии 2006 года фактически исчезли.
– Каковы перспективы полной победы над миеломой и ХЛЛ в России и какие технологии могут приблизить этот день?
– Для некоторой части пациентов с ХЛЛ и с ММ – возможно, это около 10% больных – современные методы лечения фактически являются куративными. Когда мы сможем говорить об излечении более 50% пациентов и какие препараты могут приблизить этот день? Вероятно, речь может идти о ближайших пяти годах, и наибольшие шансы достичь этого рубежа – у препаратов с иммунологическим механизмом действия.
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Открывая конференцию, Вадим Птушкин сделал две оговорки. «Каждая страна работает в своих условиях. Рекомендации, основанные на результатах новых контролируемых исследований, получают быстрое разрешение на материальную компенсацию в странах с высоким уровнем дохода, но это не всегда происходит быстро в странах с не таким высоким доходом, на это уходит какое-то время. Это касается, в том числе и стран ЕС: новые лекарственные препараты быстро получают разрешение на материальное возмещение в Германии, а, например, в Италии и некоторых странах Восточной Европы процесс занимает несколько лет, – пояснил спикер. – Вторая проблема заключается в том, что некоторые рекомендации, приходящие из США, не имеют четкой доказательной базы. Если, скажем, NCCN – рекомендательная система, которая может использовать мнение экспертов в качестве основания для включения в стандарты лечения той или иной схемы терапии, то для ЕМА – европейской системы регуляции оборота лекарственных препаратов – мнение экспертов не является достаточным».
Такая коллизия, пояснил профессор Птушкин, в настоящий момент происходит с режимом RVd (леналидомид+бортезомиб+дексаметазон) в первой линии терапии у пациентов с множественной миеломой: в США приветствуют эту комбинацию для предтрансплантационной подготовки, то есть на этапе индукции перед высокодозной консолидацией, а для ЕМА отсутствие контролируемого исследования, сравнивающего схему, которая долгое время была стандартом для этого показания – это циклофосфан+бортезомиб+дексаметазон или бортезомиб+талидамид+дексаметазон c комбинацией леналидомид+бортезомиб+дексаметазон, – не позволяет регистрировать эту схему как предпочтительную.
.jpg)
«И существует дискуссия, связанная с государственной оплатой лечения по этим схемам, – отметил Вадим Птушкин. – У нас же третья ситуация: если бортезомиб зарегистрирован в первой линии терапии множественной миеломы много лет, то для леналидомида такая регистрация появилась совсем недавно. Если брать программу «14 ВЗН», то леналидомид рекомендован только для второй линии лечения. Поэтому вопросы о возможности применять дорогостоящие таргетные препараты по инновационным направлениям максимально быстро после регистрации беспокоят всех специалистов, не только в нашей стране, и каждая страна исходит из своей регуляторной базы.
Многие рекомендации о преимуществе того или иного варианта лечения, конечно, должны обязательно учитывать конкретные условия применения препаратов. Обсуждение таких вопросов – это одна из главных целей наших встреч, когда мы приглашаем коллег приехать в наш центр обсудить перспективные направления и какие-то достижения реальной практики, которые нам удалось у себя реализовать».
После чего докладчик перешел к обзору новых данных в терапии лимфопролиферативных заболеваний – представлению результатов последних исследований и ревизии рекомендаций EHA-ESMO в 2021 году, в которых в качестве первого варианта терапии рекомендуются новые препараты, в частности схемы с применением даратумумаба.
Его выступление дополнил заведующий отделением трансплантации костного мозга и гемопоэтических клеток Владимир Воробьев – для доклада о новых рекомендациях EHA-ESMO по лечению множественной миеломы в трансплантационных режимах доктор подключался дистанционно, из рабочей командировки в Новосибирске.
Серию докладов продолжил руководитель дневного стационара Московского городского гематологического центра Боткинской больницы, заведующий кафедрой гематологии и трансфузиологии РМАМПО, д. м. н. Евгений Никитин, представивший коллегам последние данные исследований по ХЛЛ.
«Сейчас ХЛЛ – предмет активного исследования, появляется много препаратов и новых путей. Произошел резкий скачок – эффективность препаратов так возросла, что препараты, демонстрирующие умеренную активность, компании-производители просто перестают развивать», – поделился своим наблюдением с аудиторией доктор Никитин.
Гематологам также представили анализ данных, собираемых в городском регистре пациентов с ММ и ХЛЛ, и рассказали о возможностях улучшения качества цитогенетической и генетической диагностики этих заболеваний.
Отдельная сессия была посвящена разбору сложных клинических ситуаций – кейсами из собственной практики и научно обоснованными подходами к их решению делились врачи Вера Жеребцова, Камиль Капланов, Евгений Никитин и Владимир Воробьев.
В рамках практической части врачи смогли посмотреть полный цикл оказания амбулаторной и стационарной помощи на базе Боткинской больницы. Они посетили Первый гематологический корпус и Московский городской гематологический центр, где им были продемонстрированы отделение трансплантации, банк костного мозга и кабинеты введения химиотерапии на базе дневного стационара.
Мероприятие организовано при поддержке «Янссен», подразделения фармацевтических товаров ООО «Джонсон & Джонсон».
ОО «Джонсон & Джонсон», Россия, 121614, Москва, ул. Крылатская, д. 17, корп. 2.
Контактные телефоны: тел. (495) 755-83-57, факс (495) 755-83-58.
Материал предназначен для медицинских и фармацевтических работников.
CP-241335