Лекция: "Лимфомы – что нужно знать пациенту?"
22 мая 2017 г. в рамках XII Всероссийского форума «Новые горизонты» с докладом «Лимфомы – что нужно знать пациенту?» выступила Г.С. Тумян, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, д.м.н., профессор, которая начала лекцию с цитаты А.Л. Мясникова: «Современный сознательный человек должен знать правду о своем здоровье, так как он является не только объектом лечения, но и его естественным участником» и предложила построить диалог в вопросах и ответах.
«У меня диагностирована лимфома. Что мне надо делать?»
- Не паниковать!!! Лимфома - злокачественное заболевание, но это не рак.
- Лимфома в большинстве случаев хорошо отвечает на лечение (ремиссия).
- В некоторых ситуациях болезнь может повториться (рецидив) и это требует возобновления терапии.
- Лечение рецидивов представляется сложной задачей, особенно, если они диагностируются в течение первых 2-х лет.
- У ряда больных могут развиваться «поздние осложнения», поэтому необходимо длительное наблюдение.
«Что такое лимфома?»
- Лимфомы объединяют большую группу опухолевых заболеваний лимфатической\иммунной системы. Это не одна болезнь - более 30 разных заболеваний, которые различаются по клиническим проявлениям, требуют разного лечения и имеют разный прогноз.
- Лимфомы происходят из периферических органов иммунной системы.
- При лимфомах чаще всего первично поражается лимфатический узел или орган лимфоидной системы (нодальная лимфома).
- В ряде случаев, лимфома может возникнуть вне лимфатической системы (например, в костях, коже, желудке, молочной железе печени и т.д.). В этом случае речь идет о первичной экстранодальной лимфоме.
«Лимфома Ходжкина (ЛХ) и неходжскинские лимфомы (НХЛ) – в чем различия!»
Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) – это одна болезнь. Болеют в основном молодые люди – средний возраст составляет 30 лет. ЛХ всегда первично начинается с вовлечения лимфатического узла
Лимфома Ходжкина ЛХ – может быть излечима у большинства больных стандартными методами лечения.
«Как устанавливается диагноз и стадия?»
- При появлении клинических симптомов или обнаружении увеличенных лимфатических узлов необходимо обратиться к врачу. Локализация узлов, их плотность и консистенция, состояние окружающих тканей позволяет специалисту даже при осмотре наметить сразу алгоритм обследования.
- Увеличенные лимфатические узлы могут определяться и при других заболеваниях (туберкулез, саркоидоз, коллагенозы, различные инфекционные процессы, метастазы солидной опухоли).
- От тепловых процедур, компрессов, массажей необходимо воздержаться.
- Диагноз лимфомы устанавливается при иммуноморфологическом исследовании лимфатического узла или ткани, полученного при биопсии опухоли. Пункция (цитологическое исследование) не является достаточной для верификации диагноза.
Вопрос: «Как классифицируются НХЛ?»
Опухолевые клетки при каждом варианте НХЛ сопоставляются с неопухолевым эквивалентом (аналогом) определенного этапа нормальной дифференцировки Т- и В-лимфоцитов. Тип роста: нодулярный, нодулярно-диффузный, преимущественно диффузный.
План обследования?
- Общий анализ крови: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
- Биохимический анализ крови: фибриноген, СРБ, ЛДГ, общий белок, фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ГГТП;
- Вирусологический анализ: исследование крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С;
- Биопсия костного мозга (трепанобиопсия);
- УЗИ сердца, ЭКГ;
- Магнитно-резонансная томография/компьютерная томография;
- Тест на беременность;
- Позитронно-эмиссионная томография;
- Эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия, ларингоскопия).
Стадии ЛХ и НХЛ согласно классификации Анн-Арбор.
I – одиночный лимфатический узел;
II – разные группы лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы;
III – разные группы лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы;
IV – поражение органов и тканей.
«Что такое симптомы интоксикации?»
«А» – симптомы интоксикации отсутствуют.
«Б» – наличие одного или более из следующих симптомов:
1) повышение температуры тела выше 38 не менее 3 дней подряд без видимой инфекционной причины;
2) ночные проливные поты – «мокрая подушка»;
3) похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев.
«Как лечат лимфому Ходжкина?»
- При ранних стадиях это всегда комбинированное лечение: полихимиотерапия + лучевая терапия;
- При распространенных стадиях может применяться только полихимиотерапия или химиолучевое лечение (облучение больших массивов опухоли или остаточных образований);
- При рецидивах используются более интенсивные режимы химиотерапии (salvage) с последующей высокодозной химиотерапией и трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто- или алло-);
- Новые препараты в лечении ЛХ.
«Почему назначают химиотерапию?»
Для лечения лимфом назначается сразу несколько препаратов одновременно. Это называется «комбинированная химиотерапия». Комбинация лекарств используется потому, что разные лекарства повреждают опухолевые клетки по-разному, делая их более уязвимыми.
Комбинированная химиотерапия позволяет также преодолеть опухолевую резистентность – устойчивость к химиотерапии.
Химиотерапевтический режим (схема) – комбинация противоопухолевых препаратов, которые вводятся пациенту в определенные сроки, в определенной последовательности и в определенных дозах.
Обычно проводится 6-8 курсов полихимиотерапии (ПХТ). Число курсов ПХТ определяется врачом в зависимости от стадии заболевания и ответа опухоли на лечение.
«Что такое лучевая терапия?»
Лучевая терапия – использование рентгеновского и других излучений в лечебных целях.
Рентгеновские лучи в высокой концентрации используются для лечения онкологических и других заболеваний.
Радиоактивное излучение в высоких дозах убивает клетки или препятствует их росту и размножению.
Радиоактивное излучение может поражать также и здоровые клетки, однако большинство их восстанавливается после воздействия лучевой терапии.
«Что происходит во время сеансов лучевой терапии?»
Симуляция – подготовка к сеансу облучения. В этот период изготавливаются специальные формы или приспособления, которые будут использоваться во время каждого сеанса лучевой терапии, поскольку очень важно, чтобы вы находились в правильном положении. Симуляция может продолжаться до 2 часов.
В кабинете для проведения облучения врач-радиолог сделает отметки (похожие на «тату») на вашем теле, чтобы обозначить поле облучения и чтобы придать вашему телу правильное положение.
Во время каждого сеанса лучевой терапии вы будете находиться в кабинете от 15 до 30 минут, хотя период облучения будет продолжаться всего 1–5 минут.
Суммарная доза ЛТ при ЛХ составляет от 30 до 40 Гр, разовая доза – 2 Гр. Таким образом, курс лучевой терапии занимает примерно месяц (5 дней в неделю х 3-4 недели).
Побочные эффекты терапии:
• Миелотоксические осложнения: анемия, нейтропения, тромбоцитопения;
• Выпадение волос (алопеция);
• Стоматит;
• Тошнота;
• Инфекции;
• Попадание цитостатического препарата под кожу;
• Поверхностный тромбофлебит;
• Диарея;
• Запор;
• Слабость;
• Болезни кожи и ногтей;
• Реакции со стороны нервной и мышечной системы;
• Осложнения со стороны почек и мочевыделительной системы;
• Реакции на введение препаратов.
Опасные симптомы инфекции:
Сразу свяжитесь с вашим врачом, если у вас появились:
• температура выше 38С;
• озноб, в особенности потрясающий озноб;
• жидкий стул;
• частые позывы на мочеиспускание или чувство жжения при мочеиспускании;
• сильный кашель или ангина;
• необычные выделения из влагалища или зуд во влагалище;
• покраснение, припухлость кожи, болезненность при касании, особенно вокруг ран, язв, высыпаний или в месте введения катетера;
• болевые ощущения или чувство давления в носовых пазухах;
• головная боль, светобоязнь, тошнота;
• сгруппированные пузырьки на воспаленном фоне (герпес) на губах или коже.
Вопросы репродуктивного здоровья: криоконсервация спермы – репробанк:
Криоконсервация спермы – это специальный способ заморозки репродуктивных клеток, который сохраняет их жизнеспособность после разморозки. Для криоконсервации спермы используют небольшие пробирки (криовиалы), которые помещаются в специальные криоконтейнеры, наполненные жидким азотом, где они хранятся при температуре -196С.
В таком состоянии срок хранения спермы ничем не ограничен.
В медицинской практике известны случаи хранения спермы более 20 лет.
Вопросы репродуктивного здоровья:
- В период проведения всего курса терапии всем женщинам репродуктивного возраста показана защита функции яичников!
- Препаратами выбора для защиты яичников у женщин с лимфомой в возрасте старше 25 лет являются агонисты гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ), а у женщин до 25 лет – оральные контрацептивы.
- Дополнительные методы репродуктивных технологий (криоконсервация ткани яичника, эмбриона и т.д.) возможны, но используются только по особым показаниям
- Решение вопросов репродуктивного здоровья должно быть коллегиальным: пациент, врач онколог/гематолог и врач репродуктолог/гинеколог.
Мониторирование больных:
- После завершения лечения больной должен находиться под динамическим наблюдением специалистов.
- Обследования необходимо проходить каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года и далее ежегодно в течение 5-10 лет.
Центры трансплантации костного мозга в России:
1. ФГБУ "СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова", г. Санкт-Петербург,
2. Клиника "НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантации им. Р.М. Горбачевой, г. Санкт-Петербург
3. ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
4. Городская клиническая больница № 31, г. Санкт-Петербург
5. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА», г. Санкт-Петербург
6. ННПЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, г. Москва
7. Институт научно-исследовательский онкологический им. П.А. Герцена МЗ РФ, г. Москва
8. ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, г. Москва
9. ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, г. Москва
10. ГКБ № 52, г. Москва
11. ФГБУ Государственный научный центр ФМБЦ им. А. И. Бурназяна, г. Москва
12. Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, г. Москва
13. Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, г. Москва
14. Кировский НИИ гематологии и переливания крови, г. Киров
15. Свердловская областная клиническая больница № 1, г. Екатеринбург
16. Окружной гематологический центр, г. Сургут
17. Научно-исследовательский институт фундаментальной и клинической иммунологии, г. Новосибирск
18. Иркутский областной онкологический диспансер, г. Иркутск
Новые возможности лечения лимфом:
1. Моноклональные антитела – особы белки (антитела), которые могут находить и связываться с определенными мишенями на мембранах опухолевых клеток, имеющими одинаковую с ними форму (антигены).
2. Новые препараты, блокирующие ключевые белки, участвующие в молекулярных механизмах регуляции клеточного метаболизма внешними сигналами.
3. Иммунотерапия и иммуномодуляторы.
«Если больной с врачом будут вместе активно бороться с болезнью, они наверняка смогут её победить. Если же пациент в этой борьбе отойдет в сторону, предоставив врачу самостоятельно сражаться с болезнью, шансы на победу не велики». Авиценна.
По итогам доклада, участники форума смогли задать вопросы, на которые сразу были даны ответы.
Вопрос: диагностические исследования проводятся для пациентов с лимфомами бесплатно?
Ответ: к сожалению, на сегодня многие исследования делаются за счет личных средств пациента. Необходима помощь пациентского сообщества в решении данных вопросов.
Материал подготовлен на основе лекции Г.С. Тумян.
Фотографии мероприятия:
