Эксперты заявили о сдвиге парадигмы лечения острого миелоидного лейкоза.
В обновленные клинические рекомендации по лечению острого миелоидного лейкоза включена рекомендация назначать пациентам с впервые выявленным ОМЛ тест на экспрессию и мутацию в генах. Это позволит более корректно определять тактику лечения и прогнозы.
.jpg)
Возможности инновационной таргетной терапии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) расширяются. Об этом было заявлено на онлайн-пресс-конференции «Актуальные вопросы ОМЛ: барьеры и возможности современной терапии» 30 июня, где ведущие эксперты обсудили проблемы диагностики и лечения пациентов с редким заболеванием – ОМЛ с мутацией в гене FLT3, а также поговорили о перспективах внедрения в клиническую практику инновационной таргетной терапии ОМЛ, зарегистрированной на территории России в конце 2019 года.
«По данным Американского ракового регистра, заболеваемость ОМЛ составляет в среднем 3–5 человек на 100 тыс. населения в год и возрастает до 12–13 человек на 100 тыс. в возрастной популяции старше 60 (медиана возраста – 68 лет). По результатам регистрационного исследования, выполненного российской исследовательской группой по изучению острых лейкозов в 5 регионах (Рязанской, Тамбовской, Калужской, Кировской областях и Республике Мордовия), заболеваемость составила 1,32 человека на 100 тыс. взрослого населения (медиана возраста – 53 года). Эти данные настораживают, так как они говорят и о недостаточной диагностике, и о меньшей продолжительности жизни в нашей стране», – сообщила заведующая отделом химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения ТКМ НМИЦ гематологии Минздрава Елена Паровичникова.
В обновленных клинических рекомендациях по терапии острого миелоидного лейкоза [3], которые готовятся к подписанию Минздравом, теперь указано, что пациентам с впервые выявленным ОМЛ рекомендуется пройти тест на экспрессию и мутацию в генах. От наличия или отсутствия мутаций зависит тактика лечения, прогноз, а также показания к проведению трансплантации костного мозга. Этот шаг поможет внедрить индивидуальный подход в лечении пациентов.
FLT3 – самый часто встречаемый вид мутации в генах при ОМЛ, его диагностируют примерно в 30% случаев [1]. До сих пор мутацию FLT3+ определяли как просто осложнение и серьезный сопутствующий риск-фактор при диагностике ОМЛ. Медиана выживаемости таких пациентов была крайне низкой [2,4]. Теперь же клинические рекомендации включают еще один важный пункт, описывающий возможность добавления к стандартной программе лечения ОМЛ FLT3-ингибиторов (ингибиторов протеинкиназы) – мидостаурина [5].
Согласно результатам клинического исследования RATIFY, при применении препарата общая и бессобытийная выживаемость у FLT3+ пациентов с ОМЛ была более длительной. Продолжительность жизни без развития определенных нежелательных явлений (отсутствие полной ремиссии в течение 60 дней от начала терапии, прогрессирование заболевания или смерть) в группе мидостаурина составила в среднем 8,2 месяца, тогда как среди пациентов, получавших только стандартную химиотерапию, – 3 месяца. До 82% пациентов с мутациями в гене FLT3+ испытывают рецидивы в течение пяти лет, тогда как лечение препаратом привело к уменьшению доли рецидивов, снижению количества нуждающихся во 2-м цикле индукции. Больше пациентов, принимавших мидостаурин в рамках клинических исследований, оставались в состоянии полной ремиссии [6].
Таким образом, по мнению экспертов, произошел сдвиг всей парадигмы таргетного лечения пациентов с ОМЛ, существенно улучшить прогнозы которых удалось впервые за 25 лет.
Однако в свете позитивных изменений в лечении пациентов с ОМЛ некоторые вызовы остаются. Среди них – онконастороженность в работе врача первичного звена, ведь заболевание не имеет специфической симптоматики.
«Заметить и правильно оценить первые малозаметные симптомы – это знания, опыт врача, и это шансы на жизнь для больного. В основном клинические проявления ОМЛ связаны с замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками – анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения. Дебютировать заболевание может остро: высокая температура тела, резкая слабость, интоксикация, кровоточивость, тяжелые инфекции. Но нередко оно обнаруживается случайно – при профилактическом осмотре, при госпитализации», – отметил доцент кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Сергей Бондаренко.
Еще в ряде насущных вопросов – оперативность проведения тестов на экспрессию и мутацию в генах при вновь выявленном ОМЛ, а также отсутствие финансирования таких анализов в рамках ОМС. Это значит, что пациентам необходимо покрывать расходы самостоятельно либо обращаться в благотворительные фонды и пациентские организации, что не может не влиять на своевременность начала терапии.
«Кроме того, в рамках лечения ОМЛ иногда пациентам положена трансплантация костного мозга, однако российская государственная система медицинского страхования оплачивает саму процедуру, но не оплачивает поиск неродственного донора костного мозга, забор, заготовку и доставку трансплантата для последующего выполнения трансплантации. Эти существенные траты тоже ложатся на плечи пациентов», – сообщила президент Общероссийской общественной организации инвалидов «Всероссийское общество онкогематологии «Содействие» Лилия Матвеева.
Минздрав представил перечень заявок для пополнения лекарственных перечней на 2021 год, прошедших документальную экспертизу. Предварительно на включение в перечень ЖНВЛП претендуют 11 препаратов, и среди них есть мидостаурин [7]. Заявки прошли документальную экспертизу и одобрены к рассмотрению. Окончательное решение об изменении лекарственных перечней на 2021 год будет принято на заседании специальной комиссии Минздрава.
В ходе пресс-конференции участники отметили, что активное развитие онкогематологической сферы в России и появление новых подходов в лечении заболеваний требуют адекватной специализированной помощи, сочетающей множество факторов. Среди них – готовность профильных ведомств и врачебного сообщества менять тактики терапии на более совершенные, а также повышение осведомленности о новых подходах в лечении и способах ее получения, как специалистов сферы здравоохранения, так и пациентов. Особенно важными эти факторы становятся, когда речь заходит о лечении такого сложного заболевания, как ОМЛ.
Ссылки:
1.Döhner H, Weisdorf DJ, Bloomfield CD. N Engl J Med. 2015; 373(12):11361152.
2.Kottaridis PD, Gale RE, Frew ME, et al. Blood. 2001;98(6):1752-1759.
3.https://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-2020/ostrye_mieloidnye_lejkozy.pdf.
4.Thiede C, Steudel C, Mohr B, et al. 2002;99(12):4326-4335.
5.Клинические рекомендации ОМЛ 2020, Рубрикатор НГО. 2020; С.40.
6. RATIFY: Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al. Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med. 2017;377: 454-464. doi:10.1056/ NEJMoa1614359.
7. Официальный сайт Министерства Здравоохранения РФ. Информация о поступивших в адрес Комиссии по пересмотру перечней лекарственных препаратов предложениях в перечни, предложениях в минимальный ассортимент, в том числе прошедших документальную экспертизу. Материал опубликован 09 июня 2020 года.