CAR-Т – это как космический корабль на фоне самолета гражданской авиации.
В преддверии намеченной на 25 июня конференции Российского общества онкогематологов (РООГ), посвященной клеточной иммунотерапии в лечении онкогематологических заболеваний у взрослых пациентов, имеет смысл напомнить о результатах предыдущих дискуссий о доступности CAR-T* терапии. В частности, о не первый год обсуждаемых возможностях использования так называемой индустриальной** CAR-T терапии.
На прошедшем в Москве в конце 2021 года традиционном форуме, организованном Всероссийским союзом пациентов (ВСП), среди множества тем, связанных с доступностью инновационных медицинских технологий и препаратов, особое внимание было уделено клеточной терапии – возможностям применения технологии, правовым и организационным аспектам регистрации препаратов, моделям оплаты такого лечения. Спикеры много говорили о том, как расширить доступ к клеточным препаратам и персонализированным медицинским продуктам.
Тогда в одном из докладов было обозначено, что по итогам 2020 года доля обращающихся в России инновационных препаратов в стоимостном выражении снизилась до 14,6% (в 2019 году – 15,8%). Согласно исследованию IQVIA (включало 24 государства ЕС и 10 стран за пределами Союза), наша страна по уровню обеспеченности инновационной терапией в 2016–2019 годах, определяемому как количество зарегистрированных и входящих в списки возмещения инновационных препаратов (для РФ это список ЖНВЛП, закупки по региональной льготе), находилась на 31-й строчке, соседствуя в этом рейтинге с Турцией, Латвией и Литвой. За анализируемый период в РФ было зарегистрировано только 26 из 152 включенных в исследование инновационных препаратов – в пять раз меньше, чем в Германии и Дании, возглавивших рейтинг. При этом большинство из них – 21 препарат – выведены на российский рынок в 2016-2017 годах.
Для ряда заболеваний именно инновационные персонализированные медицинские продукты могут стать основным способом продления жизни пациента, обеспечения более длительной ремиссии. В настоящее время в мире разработаны и регистрируются CAR-ы для таких типов опухоли, как множественная миелома, B-клеточный острый лимфобластный лейкоз, диффузная крупно-В-клеточная лимфома и т. д.
Ежегодно в мире регистрируют несколько CAR-T препаратов. В частности, 25 мая 2022 года Европейское медицинское агентство зарегистрировало второй CAR-T препарат для лечения взрослых пациентов с множественной миеломой, пролеченных тремя основными группами препаратов (иммуномодуляторами, ингибиторами протеасом и анти-CD38), у которых наблюдается прогрессия на фоне последней схемы.
Однако для российских пациентов такой вид терапии пока недоступен. Ведется работа по адаптации российского законодательства к появлению такого типа индивидуальных препаратов. Необходимость установить особенности обращения отдельных видов высокотехнологических препаратов*** с учетом специфики их производства была прописана еще в сентябре 2021 года в дорожной карте ВСП, составленной по итогам II Форума пациенториентированных инноваций.
Речь идет о сложных и высокотехнологичных продуктах, которые, по словам одного из спикеров сессии, являют собой «космический корабль на фоне самолета гражданской авиации».
Прошлой осенью российское законодательство еще не было в достаточной мере адаптировано к широкому внедрению в клиническую практику клеточных препаратов, однако за относительно короткий срок в этой области произошли существенные подвижки – в начале февраля 2022 года Минздрав РФ представил поправки к ФЗ-61 «Об обращении лекарственных средств».
В частности, для высокотехнологических лекарственных препаратов, к коим относится CAR-T, отменяется обязательное тестирование образцов трех первых ввозимых серий, ежегодное обязательное тестирование и обязательная маркировка, что делает возможным импорт и ввод в гражданский оборот таких препаратов.
Действительно, данная прорывная терапия требует серьезных финансовых затрат. Однако речь идет о лечении самых тяжелых заболеваний, которые сами по себе создают значимую нагрузку и на систему здравоохранения (длительное лечение, госпитализации, развитие осложнений, требующих лечения, дополнительная нагрузка на врачей и т. д.), и на экономические показатели страны (потеря трудоспособности пациента, инвалидизация с сопутствующими расходами и пр.).
Необходимо пересмотреть подходы к финансированию такой терапии и рассматривать подобные затраты в сфере здравоохранения как инвестиции, где выгодой будут дополнительные годы жизни пациента, отсутствие необходимости длительного непрерывного лечения, повышение качества жизни, снижение нагрузки на систему здравоохранения, устойчивый экономический рост в долгосрочной перспективе.
В настоящее время такие препараты, являющиеся частью сложных, высокотехнологичных методов лечения, финансово обеспечиваются программами ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи) или клинической апробации (КА), но нуждаются в собственных финансовых механизмах, поскольку заметно отличаются от традиционно применяемых лекарственных схем по целому ряду параметров. Кроме того, практика погружения лекарственного препарата в систему возмещения предусматривает «пробел» в 1,5–2,5 года с момента регистрации препарата до его включения в клинические рекомендации, ЖНВЛП, модели оплаты ВМП и КА. То есть пациенты с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями, в частности с онкогематологическими, вынуждены ждать наиболее эффективные опции лечения длительное время. Такое ожидание может приводить не только к ухудшению их состояния, но и к преждевременным смертельным исходам. Не стоит забывать, что ежегодно выдается и множество отказов на одобрение протоколов КА.
ВСП выступает за разработку стратегии погружения инновационной терапии в систему здравоохранения, отмечая, что федеральным проектом «Медицинская наука для человека» госпрограммы «Развитие здравоохранения» предусмотрено «активное развитие, разработка и внедрение современных лекарств на основе инновационных технологий, таких как генотерапевтические и клеточные препараты». При этом, подчеркивают в ВСП, проработанные подходы к погружению «дорогостоящей, но высокоэффективной генной и клеточной терапии в систему здравоохранения» отсутствуют. Обеспечение генной терапией, например, за счет средств фонда «Круг добра» «может являться временным инструментом обеспечения отдельных категорий пациентов, но не заменяет системного подхода к решению вопроса».
Все участники системы здравоохранения понимают, что необходим баланс между обеспечением инноваций и оптимизацией бюджета. Поэтому очень важно предусмотреть определенный правовой механизм, позволяющий ускорить выход на рынок инновационных лекарственных препаратов, а заодно пересмотреть модели возмещения для генной терапии, CAR-T и других передовых способов лечения.
Нужны новые механизмы и инструменты. Например, CAR-T – высокотехнологичный и затратоемкий метод, поэтому и в оплате такой терапии целесообразно применять инновационные подходы с разделением рисков между государством и производителем, готовым отвечать за эффективность использования продукта в каждом конкретном случае. В такой модели может быть предусмотрено возмещение стоимости в зависимости от уровня достижения заявленной эффективности препарата.
Чтобы на практике реализовать этот подход, уже использующийся в ряде стран, потребуется адаптировать к задаче действующие нормативно-правовые акты. В частности, внедрить возможность полной или частичной оплаты производителю препарата на основании эффекта, полученного в реальной клинической практике, в том числе с учетом его длительности.
Эксперты ВСП также предлагают развивать систему наблюдения за пациентами, получившими генную или клеточную терапию. «Учитывая, что генная и клеточная терапия могут иметь отсроченный сложнопредсказуемый эффект в течение долгосрочного периода (>10 лет), создание единого регистра пациентов позволит системно мониторировать изменение состояния пациентов, получивших такую терапию, как в целях оказания медицинской помощи самому пациенту, так и в целях совершенствования методов терапии в целом», – говорится в дорожной карте ВСП.
На этой неделе, 25 июня, на площадке Российского общества онкогематологов состоится новый раунд обсуждения перспектив инновационных CAR-T методов, где ведущие специалисты обсудят место клеточной иммунотерапии в лечении онкогематологических заболеваний у взрослых пациентов.
*CAR-T – Т-лимфоциты (иммунные клетки) пациента, к которым присоединен химерный антигенный рецептор (CAR). Именно этот специфический рецептор позволяет Т-клетке прицельно находить и уничтожать определенный тип опухолевых клеток. Технически это осуществляется следующим образом: у пациента берут кровь, выделяют из крови Т-лимфоциты, замораживают и отправляют на производство, где к Т-клеткам добавляют определенный химерный антигенный рецептор (CAR). Готовый CAR-T препарат замораживают и пересылают в клинику, где вводят внутривенно пациенту. Курс лечения состоит из одной инъекции.
** «Индустриальными» CAR-T принято называть индивидуальный клеточный препарат, производимый на централизованной производственной площадке. Такой препарат проходит все необходимые лекарственные исследования и регистрируется как лекарственное средство. В российском законодательстве такие препараты относятся к высокотехнологическим лекарственным препаратам.
***Высокотехнологический лекарственный препарат, который может подпадать под определение лекарственного препарата на основе соматических клеток или определение препарата тканевой инженерии и генотерапевтического лекарственного препарата, должен рассматриваться в качестве генотерапевтического лекарственного препарата. Таким образом, CAR-T рассматривается как генотерапевтический препарат. В европейской регуляторной практике такие препараты относятся к лекарственным препаратам передовой терапии (Advanced Therapy Medicinal Products).